A kábítószer-használó várandós nők szociális problémáinak kezelése a kórházi szociális munka során
A droghasználó várandós nők ellátása mind az egészségügyi, mind pedig a szociális ágazat számára különös kihívást jelent. A probléma kezeléséhez a két ágazat közötti együttműködés elengedhetetlenül szükséges annak érdekében, hogy mind a szerhasználó, mind pedig a születendő gyermek számára a megfelelő ellátás tudjuk biztosítani.
A szociális ágazat és az egészségügyi ágazat közötti kapcsolatteremtés sokáig szervezetlen volt. Pikó Bettina szerint a szociális problémák halmozódása az egészségügyben is érezteti hatását. Sajnálatos jelenség, hogy a szociális feszültségek akár patogén, betegségkeltő hatásuk miatt, akár a betegségek következményeként – gyakran úgy csapódnak le az egészségügyi intézményrendszer különböző szintjein, hogy az ellátásban részt vevő szakemberek megoldási készség vagy lehetőség hiányában tehetetlenül állnak e problémákkal szemben. Az orvosok és a paramedikális személyzet tagjai sokszor szembesülnek olyan helyzetekkel, ahol a betegek szociális problémái erős hatást gyakorolnak a betegségfolyamatokra.
Bár a várandósságot nem tekinthetjük betegségnek, mégis egy megváltozott, egészségügyi ellátást igénylő állapot, amelyben a szociális problémák igen hangsúlyossá válnak.
A gyermekvédelmi célú kórházi szociális munka alapjai
A kórházi szociális munka alkalmazása biztosítja a két ágazat hatékony együttműködését.
A gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról rendelkező 1997. évi XXXI. törvény értelmében - jogszabály módosítással - 2005. július 1-i határidővel kötelezték a gyermekjóléti központokat kórházi szociális munka biztosítására. Így azokban a kórházakban, ahol kórházi szociális munkás nem áll az intézmény alkalmazásában, a kórházzal kötött együttműködési szerződés keretében a gyermekjóléti központ arra kijelölt szakembere látja el a tevékenységet. Bár ez a lehetőség mindenképpen hiánypótló és rendkívül fontos, mégis azt gondolom, kevésbé hatékony, mint abban az esetben, ha az egészségügyi intézmény főállásban alkalmaz szociális munkást, hiszen mind a beteggel, mind pedig az egészségügyi ellátó személyzettel, sokkal eredményesebb együttműködést lehet kialakítani.
A kórházi szociális munkás mindennapos jelenléte lehetőséget teremt arra, hogy ne csupán a szélsőségesen rossz szociális helyzetbe kerülő betegek szociális problémáival foglalkozzunk (amely jelentősen korlátozza már a segítségnyújtás lehetőségeit), hanem a kevésbé súlyos esetek időben megkezdett kezelésével hozzájárulhassunk a szociális problémák progrediálásának megakadályozásához.
A gyermekvédelmi célú kórházi szociális munka bevezetésének, valamint a Nemzeti Család- és Szociálpolitikai Intézet (jelenleg Szociálpolitikai és Munkaügyi Intézet) által kiadott módszertani segédanyag közreadásának célja, hogy a gyakorlatban, teljes mértékben érvényre juthassanak a Gyermekvédelmi Törvény által megfogalmazott gyermeki jogok, különös tekintettel a 6. § (2) bekezdésében foglaltakra, amely szerint: „A gyermeknek joga van ahhoz, hogy segítséget kapjon a saját családjában történő nevelkedéséhez, személyiségének kibontakoztatásához, a fejlődését veszélyeztető helyzet elhárításához, a társadalomba való beilleszkedéséhez, valamint önálló életvitelének megteremtéséhez.”
A módszertani segédanyag hangsúlyozza, hogy a törvény értelmében, a gyermeknek joga, hogy akár már megszületése előtt, szülei segítséget kapjanak - az egészségügyi szolgáltatók és a gyermekjóléti szolgáltatás együttműködésében - ahhoz, hogy minden olyan akadályt elhárítsanak, ami veszélyezteti az újszülött vérszerinti családjában történő nevelkedését, szükségleteihez igazodó ellátását. Eszerint, a kórházak nőgyógyászati-, szülészeti osztályán dolgozó egészségügyi, és szociális szakember, jelzéssel köteles élni a gyermekjóléti szolgálat felé, ha munkája folyamán olyan várandós anya kerül látókörébe, akinek esetében fennáll a veszélye annak, hogy szociális- , életviteli- , kapcsolati problémái miatt, születendő gyermekével nem térhet haza otthonába. Ezekben az esetekben a születendő gyermeknek joga, hogy a szakemberek gyors és hatékony együttműködése során a pénzbeli-, természetbeni juttatások, a családgondozás, konfliktuskezelés segítségével, az átmeneti gondozás nyújtotta kríziselhelyezéssel, az édesanyjával együtt, stabil körülmények közé távozhasson a kórházból. Megszületése után, alapvető joga, hogy a gyermekvédelmi észlelő és jelzőrendszer óvó-, segítő figyelmével megelőzze az őt súlyosan veszélyeztető körülmények kialakulását, vagy annak időben történő, preventív, szakszerű ellátását biztosítsa.
A kórházi szociális munkás a szülészeti-nőgyógyászati intézményben az alábbi feladatokat látja el:
- szociális hátrányhelyzet szűrése, kezelése;
- Krízishelyzetek felismerése, adekvát krízisintervenció végzése;
- A gyermekvédelem megvalósítása, elősegítése;
- Az egyén (beteg) és az őt forrásokkal, szolgálatokkal és lehetőségekkel ellátó rendszerek közötti összeköttetés erősítése és biztosítása;
- Az egyén problémamegoldó-, és kezelő képességének erősítése.
A kábítószer-használat és egyéb szociális problémák kapcsolata
A szociális problémák közül a szerhasználók eseteinek többségében leginkább a családi támogató háttér működési problémáival, vagy éppen a családi kapcsolatok teljes megszűnésével találkozhatunk. A kliensek„családjává” a barátok, sok esetben, szintén szerhasználó ismerősök válnak, akik megnehezíthetik a kliensekkel való együttműködést, és a kezelés hatékonyságát. A korábbi szociális kapcsolatok leépülésével párhuzamosan nő a befolyása a droghasználó közösségnek. A kliens egy idő után nehezen teljesítheti a munkahelyi elvárásokat, a munkahely elvesztésével csökkenhetnek lehetőségei ismételt munkavállalásra. A bizonytalan egzisztenciális háttér hatást gyakorolhat a lakhatási körülményekre, amelyek szélsőséges esetekben akár hajléktalansághoz, effektív hajléktalansághoz (bizonytalan lakhatás) vezethetnek. Ezek a problémák spirálszerűen vezetik egyre rosszabb szociális helyzetbe a klienst.
Figyelemre méltó, hogy az Európai Unióban végzett adatgyűjtések alapján (Kábítószer és Kábítószer-függőség Európai Megfigyelőközpontja EMCDDA, 2008-as Éves Jelentés), a kezelés alatt álló kábítószer-használók körében gyakran magas szintű a munkanélküliség és a hajléktalanság. Az ilyen hátrányok jellemzően elterjedtebbek a szerhasználók bizonyos csoportjainál, különösen a nők, a heroin- és crackhasználók, az etnikai kisebbséghez tartozók és a komorbid pszichiátriai betegségekkel rendelkezők esetében. Kvantitatív adataink azonban csupán a kezelés alatt állókról szólnak, amely csoport valószínűleg csak a jéghegy csúcsát képezi.
A kórházi szociális munka jelentőségét az adja, hogy azok a kliensek, akik kerülik a kapcsolatot a szociális ellátórendszerekkel (mert nem érzékelik helyzetük súlyosságát, vagy éppen szégyellik a körülményeiket, vagy korábban csalódtak a szolgáltatásokban), az életük egy bizonyos pontján megjelennek az egészségügyi intézményben. Szabó Lajos megfogalmazása szerint „az életproblémákkal való megbirkózás korábban súllyal az egyén, a család, a kisközösség feladataként jelent meg, de a társadalmi folyamatok bonyolulttá válásával az életproblémák kezelése megnehezült, és ennek nyomán megnőtt a társadalom szerepe ezen problémák megoldásában. Jó példák erre a születés és halál eseményei, amelyek csak a XX. század második felére intézményesültek és váltak rutinszerű kórházi történésekké.”
Az egészségügyi intézmények a jelzőrendszer tagjai, szakembereik jelzése alapján megkezdett szociális segítségnyújtás hatást gyakorolhat az orvos-beteg kapcsolatra, ezáltal a minőségi betegellátásra. Nem utolsó sorban a gazdasági következményei sem elhanyagolhatók, hiszen az egészségügyi intézményeket tehermentesíteni tudjuk a „szociális okokból” hosszabb ideig kórházi ellátás alatt álló betegtől, azáltal, hogy a rászorulókat a számukra megfelelő szolgáltatást biztosító szociális intézményekhez irányítjuk.
Szociális problémák a várandósság alatt
A kábítószer-használó várandós nők esetében általában előbb derül fény a szociális problémákra, mint magára a szerhasználatra.
Az egészségügyi személyzetben gyakran merül fel kérdésként, hogy miként
észleljék a szociális problémák jelenlétét.
Az alábbi figyelmeztető jelek alapos körültekintést igényelnek:
- gondozatlan terhesség,
- elmaradt szűrővizsgálatok (pl.:AFP - a terhesség 16. hetében szükséges vizsgálat – későn felismert, vagy titkolt, nem kívánt terhesség),
- intézeten kívüli szülés,
- családjogi helyzet tisztázatlansága (pl.: apát nem nevez meg),
- egyértelmű külső jelek (bántalmazás nyomai, droghasználat),
- bizonyos betegségek (TBC; Hepatitis-A,-B,-C; scabies; fekélyek stb.),
- ápolatlan megjelenés.
A felsorolt tényezők nem a droghasználatra, csupán a szociális problémák jelenlétére utalhatnak. Egy-egy tényező felismerése önmagában nem jelenti azt, hogy a beteg szociális problémával rendelkezik (például intézeten kívüli szülés rohamos szülés miatt is történhet a várandós nő otthonában, főként többedszer szülőknél; vagy Hepatitis fertőzése más okokból is lehet, például veszélyeztetett területen dolgozó egészségügyi vagy szociális szakemberek esetében). A kórházi szociális munkás a kapott jelzés alapján, a beteg kórlapját áttekintve, az orvosokkal való egyeztetést és a klienssel való találkozást követően állítja fel a szociális anamnézis alapján az esetkezelési tervet.
A kábítószer-használat és a kísérő a szociális problémák jelentős mértékben módosíthatják a szerhasználó nők gyermekvállalási szándékait. Sokszor ebben a kérdésben nem is önmagában a szerhasználat kezelése jelenti a legnagyobb feladatot, hanem a kapcsolódó szociális problémák megoldása.
A kórházi szociális munka során rendkívül fontos, hogy mikor kerül felismerésre a terhesség alatti kábítószer-használat; minél korábban történik a felismerés, annál hatásosabb és hatékonyabb a problémakezelés.
A terhesgondozás, az addiktológiai kezelés, valamint a kliens egyéb szociális problémáinak kezelése kölcsönösen kiegészítik egymást, oda-vissza hatást gyakorolva. Hiszen ha egy kliens mindennapi életvitelét befolyásoló szociális problémáit nem tudja kezelni, akkor kevésbé lesz együttműködő az addiktológiai kezelésben, és még kevésbé a terhesgondozásban. A különböző részterületek szakemberei motiválhatják a klienst az együttműködésre, hiszen az elérendő cél minden szakterület számára – és a kliens számára is – közös: a születendő gyermek védelme, lehetőség szerint vérszerinti családjában történő nevelkedése.
Esetkezelés a kórházi szociális munka során
A kórházi szociális munka során leginkább krízisintervenciót alkalmazunk, melynek szerves részét képezi a klienssel folytatott első interjú, amelyből megismerhetjük a szerhasználattal kapcsolatos (elő)történetét, az addiktológiai kezeléshez való viszonyát, valamint a gyermekvállalással kapcsolatos szociális problémáit.
A munkánk során kevés lehetőségünk van arra, hogy egy-egy esetet hosszabb ideig kezeljünk, munkánkat a tér- és időbeli határok jelentős mértékben meghatározzák. A kórházi szociális munkás addig foglalkozhat a klienssel, amíg a kórház betege, és amíg a kórház területén tartózkodik. Sok esetben az első találkozás a legmeghatározóbb, ezért precíznek, minden kérdésre kiterjedőnek kell lennie, mégis törekednünk kell arra, hogy ne terheljük túlzottan a várandós nőt. Más szociális szolgáltatásoktól eltérően, erre a találkozásra nem feltétlenül a kliens kezdeményezésére kerül sor, hanem az orvos, és/vagy más egészségügyi szakember (szülésznő, védőnő) jelzése alapján. A kórházi szociális munka végzése során az egyik legnagyobb kihívás az, hogy a szociális munkás még ilyen helyzetekben is, viszonylag rövid időn belül elnyerje a beteg bizalmát.
Fontos, hogy a beszélgetésre, lehetőség szerint négyszemközt kerüljön sor, a hozzátartozók, és/vagy más szakemberek jelenléte az információkat torzíthatja. A beszélgetés során az Szociális Munka Etikai Kódexének minden pontját tartsuk szem előtt. Ezekben az esetekben különösen fontos, hogy a kliens ne „kihallgatásként” élje meg a kérdésfeltevéseket. A találkozáskor hangsúlyozni kell segítségnyújtási törekvéseinket, és nyomatékosítani, hogy nem áll szándékunkban rendőrségi bejelentést tenni (a bizalom elnyerésének ez lehet az egyik legfőbb akadálya), ezért tájékoztatni kell titoktartási kötelezettségünkről, és arról is, hogy ha a szociális problémáinak kezelése kompetenciahatárainkat (tér- és időbeli, valamint szakmai határainkat) meghaladja, az esetet kinek kell átadnunk, személy szerint hol és milyen segítőt kereshet meg a kliens.
Az alábbi kérdések segítséget nyújthatnak abban, hogy a klienssel közösen a megfelelő esetkezelési tervet felállíthassuk.
A kliens szerhasználattal kapcsolatos (elő)története:
- Milyen kábítószert használ(t)?
- Milyen gyakran használja, használta a kábítószert?
- Mennyi ideje szerhasználó, milyen hatással van ez a mindennapi életére, okoz-e a használat problémákat a mindennapi életvitelében?
- Milyen járulékos veszélyeztető tényezőknek volt kitéve a szerhasználat kapcsán (promiszkuitás, intravénás használat, „black-out” epizódok, más fertőzésveszélyes helyzetek – nem lakás céljára szolgáló építményben hosszabb idő eltöltése, kommunaszerű életmód)?
- Változtatott-e a szerhasználatán a terhesség kiderülése után, van-e ezzel
kapcsolatban lelki konfliktusa?
A kliens addiktológiai (elő)története:
- Milyen releváns segítő szervezeteket ismer, áll-e, állt-e kapcsolatban valamelyikkel (tűcsere, ártalomcsökkentő szolgáltatások, önsegítő csoportok stb.)? Ha csak ismeri őket, de nem áll, vagy állt kapcsolatban velük, akkor honnan ismeri, kitől van információja róluk?
- Korábban próbálkozott-e már addiktológiai kezeléssel?
o Ha igen, akkor az mennyire volt hatékony, mennyire tudott együttműködni, mi okozhatta a visszaesést?
o Ha nem, akkor miért nem (esetleg nem voltak információi a segítségnyújtás lehetőségeiről, vagy éppen, nem mutatott hajlandóságot, vagy rossz tapasztalatokat hallott a kezelésről)?
- Mennyiben érzi másnak a jelenlegi helyzetet, nyitott-e a kezelés megkezdésére?
- Ki az a személy a közvetlen környezetében, aki támogatja őt a leszokási szándékában?
- A jövőben milyen célokat tud megfogalmazni, amelyek hozzá segíthetik a sikeres kezeléshez?
- Meg tudja-e fogalmazni, hogy milyen jellegű segítségre szorul (szeretne önsegítő csoporthoz tartozni, vagy éppen gyógyszeres kezelést igényelne, fontos-e számára az anonimitás stb.)?
A kliens szociális problémái:
- Hol él, kivel él egy háztartásban?
- Milyen a kapcsolata a családtagjaival?
- A párjával milyen a kapcsolata, számíthat-e a támogatására?
- Amennyiben a kapcsolat rendszere, vagy éppen a lakhatási körülményei nem teszik lehetővé, hogy otthonában gondozza a gyermeket, elfogadja-e az anyaotthoni, esetekben családok átmeneti otthonába történő elhelyezést? (Ennek a segítségnyújtásnak kizáró tényezője lehet, ha úgy ítéljük meg, hogy az anya önellátására képtelen, vagy a gyermekét veszélyeztetné például kezeletlen súlyos pszichiátriai betegségek esetében, vagy ha korábban szociális anamnézisében már szerepelt elhanyagolás, adott esetben gyermekbántalmazásra, erőszakos bűncselekményre gyanú.)
- Dolgozik-e? Ha nem akkor jövedelemre hogyan tud szert tenni (például:
alkalmi munkavállalás, tanulóknál ösztöndíj, egyéb szociális juttatások például álláskeresési támogatás stb.)?
- Hogyan viszonyul a terhességéhez? (tervezett terhesség volt-e; ha nem tervezett, akkor azonnal elfogadta-e, vagy még most is nehézséget jelent-e számára az anyaság felvállalása; amennyiben nem kívánt - esetleg titkolt - terhesség, akkor fontos tisztázni a segítségnyújtás egyéb formáit – például titkos, vagy nyílt örökbeadás stb.)
- Tisztában van-e a szülés után járó családtámogatási juttatásokkal, azok összegével. Amennyiben nem rendelkezik információkkal, részletesen tájékoztassuk a klienst a juttatások formáiról, azok igénylésének módjáról és összegeiről.
A fenti kérdésfelvetések segítenek tisztázni a kliens helyzetét. A szerhasználattal kapcsolatos kérdéseinkre adott válaszokból következtetni tudunk a szerhasználat módjára, valamint arra, hogy az egészségügyi ellátás során milyen egyéb, releváns problémát kell kezelnünk. A kliens addiktológiai kezeléshez való viszonya alapján felmérhetjük együttműködési szándékát. A fenti két kérdéscsoportot egészíti ki a kliens egyéb szociális problémáiról megfogalmazott válaszai. Az eset komplex szemlélete alapján mérlegelni tudjuk a segítségnyújtás lehetséges formáit.
Fontosnak tartom hangsúlyozni, hogy a kórházi szociális munkás feladata
ezekben az esetekben az, hogy:
- szűrje a szociális problémákat, megítélje azok súlyosságát és hatását a gyermekvállalási szándékra;
- A gyermek hazaadhatóságát tisztázza a területileg illetékes gyermekjóléti és védőnői szolgálattal;
- Segítséget nyújtson a kliensnek abban, hogy helyzetét átlássa, és értékelni tudja;
- A kliens számára az addiktológiai, vagy az ártalomcsökkentő kezelést biztosító szervezetekkel fel tudja venni a kapcsolatot;
- A szociális problémáinak kezeléséhez megoldási stratégiákat biztosítson;
- Motiválni a klienst arra, hogy együttműködjön, pozitív példákkal és a kitűzött célok elérésének lehetőségét megmutatva, tisztázza a félreértéseket, csökkentse a segítőkkel szembeni előítéleteket, szélesítse a kliens látókörét az elérhető szolgáltatások típusaival kapcsolatban.
A kábítószert használó várandós nők számára rendkívül fontos, hogy tájékoztatást kapjanak arra vonatkozóan, hogy állapotukat mennyiben és hogyan befolyásolja majd az addiktológiai kezelés, vagy éppen a drog további használata. Olyan kérdésekre is keresik a választ, hogy hogyan és miként fog a szülésük zajlani, az újszülött milyen állapotban fog világra jönni, igényel-e majd intenzív ellátást, észre tudja-e majd venni, ha gyermekének elvonási tünetei lesznek, anyatejjel táplálhatja-e majd az újszülöttet stb.? Ezekre a kérdésekre nem a kórházi szociális munkás kompetenciája választ adni. Sokszor az orvosok (szülész-nőgyógyász és neonatológus szakorvosok) számára is nehezen megválaszolhatók, hiszen a szülés körülményeit és az újszülött állapotát más, a droghasználaton kívüli egyéb tényezők is befolyásolhatják. Fontos azonban lehetőséget biztosítani arra, hogy kérdéseire orvosától válaszokat kaphasson, hogy fel tudjon készülni a lehetőségekre. Más esetekben is gyakran tanácsoljuk, hogy kérdéseiket jegyezzék fel maguknak, így az orvos-beteg találkozáskor sokkal hatékonyabb kommunikáció folytatható. Amennyiben a kórházi szociális munkás és a droghasználó várandós nő között bizalomra épülő kapcsolat alakul ki, akkor a szociális munkás jelenléte az orvos- beteg találkozás során egyrészt növelheti a beteg együttműködését, másrészt segíti az orvost a probléma megértésében, vagy éppen segíti a klienst a kérdés pontos megfogalmazásában. Abban is segít, hogy a két nyelvezetet közelítse egymáshoz: a kliens kérdéseit az orvos számára érthetően fogalmazza át, illetve az orvos válaszait köznyelvre fordítsa, esetenként részletesen elmagyarázza a jelentésüket. Természetesen a jelenlétére abban az esetben kerülhet sor, ha kliens a felajánlott segítséget elfogadja.
A szerhasználó várandós nőt rendkívül megterhelheti, ha az esetbe egyidejűleg több szakember bevonására is sor kerül. A terhesgondozás során kapcsolatot tart a szülész-nőgyógyász szakorvossal, a védőnővel, az addiktológussal, bizonyos esetekben a gyermekjóléti szolgálat családgondozójával, ha szociális intézmény lakója (például hajléktalanszállón él) az intézmény szociális munkásával. A kórházi szociális munkásnak figyelnie kell arra, hogy az esetbe ne vonódjon be a megengedettnél jobban, ellássa jelzőfunkcióját, adja meg a szükséges tájékoztatást és biztosítsa a kliens számára a támogató jelenlétét, de minden esetben tartsa szem előtt - az előzőekben már említett - tér-, időbeli és szakmai kompetencia határait.
A szociális problémák és az anyaság kapcsolata
Szeverényi Péter tanulmányban foglalta össze a terhesség pszichológiáját. A témával foglalkozó szerzők valamennyien egyetértenek abban – írja –, hogy „a terhesség pszichológiai szempontból krízisszituáció, amely során a személyiségben rejtett konfliktusok újraéledhetnek, illetve konfliktusok alakulhatnak ki. A krízishelyzet adekvát megoldása, a megfelelő pszichés alkalmazkodás biztosítja a nő számára személyisége további fejlődését, az anyaszerep kialakulását és annak integrálódását. A terhesség nem csak a testi változás befogadását, hanem a megváltozott pszichés állapot feldolgozását is jelenti. A terhesség folyamán átrendeződik a kapcsolatrendszere. Először is a magzatot, mint a benne élő objektív lényt a szeretet érzésével kell fogadnia. Változik kapcsolata férjével, új szerepre, a szülőszerepre kell készülniük. Átrendeződik a saját anyjával is a kapcsolata, a gyermekszerepből az egyenrangú “partner” helyzetébe kerül. Változik önmagához való viszonya és saját nőiességéről kialakult képe. Mindezen változások mellett erősödik – a terhesség előre haladtával egyre nagyobb mértékben – a gyöngédség és biztonság iránti igénye.” A szociális problémákkal is küzdő várandós nő számára ez a természetes krízishelyzet tovább súlyosbodhat, hiszen a biztonsági szükségletét nem tudja kielégíteni, így gyakran előfordul, hogy szerhasználatát továbbra is fenntartja.
Az esetkezelés során az újszülött gyermek elhelyezésénél figyelembe kell vennünk az anya döntését arra vonatkozóan, hogy az anyaságot fel kívánja-e vállalni. Ha a kliens fel tudja vállalni az anyaságot, akkor mérlegelnünk kell, hogy a körülményei lehetővé teszik-e, hogy gyermekéről gondoskodni tudjon. Ebben a kérdésben tájékozódnunk kell az anya lakhatási körülményeiről, a családi támogató hátteréről, illetve figyelembe kell vennünk, hogy önellátásra és a gyermek biztonságos ellátására képes-e (kapcsolatfelvétel a védőnői szolgálattal és szükség esetén gyermekjóléti szolgálattal). Fontosnak tartom hangsúlyozni, hogy a döntések meghozatalában minden szakember (védőnő, családgondozó, adott esetben addiktológus) állást foglaljon, ne egy személyt terhelje a felelősség. Sok esetben a védőnő nyilatkozik a gyermek hazaadhatóságáról, és csak szükség esetén a későbbiekben értesíti a gyermekjóléti szolgálatot.
A Gyermekvédelmi Törvény értelmében a gyermekek védelme a gyermek családban történő nevelkedésének elősegítésére, veszélyeztetettségének megelőzésére és megszüntetésére, valamint a szülői vagy más hozzátartozói gondoskodásból kikerülő gyermek helyettesítő védelmének biztosítására irányuló tevékenység.
A jelzőrendszer tagjainak (e témában az egészségügyi ellátást biztosító intézmények, védőnő, orvos, kórházi szociális munkás stb. ) kötelességük:
- jelzéssel élni a gyermek veszélyeztetettsége esetén a gyermekjóléti
szolgálatnál,
- hatósági eljárást kezdeményezni a gyermek bántalmazása, illetve súlyos elhanyagolása vagy egyéb más, súlyos veszélyeztető ok fennállása,… esetén.
A jelzőrendszer hatékony működése hozzájárulhat ahhoz, hogy a családgondozás során több tapasztalatra tegyünk szert, így körültekinthetően tudjunk dönteni bizonytalan helyzetekben.
Az alábbi ábra jól szemlélteti a krízishelyzetek megoldási módjait:
1. ábra
Esettanulmányok
Az alábbi esettanulmányok a szerhasználó várandós nők ellátása során szerzett kórházi szociális munkás tapasztalatait összegzi. Azt igyekeznek szemléltetni, hogy a rendelkezésre álló rendkívül rövid idő alatt mennyire sokrétű munka folyik, milyen sok szereplővel kell kapcsolatot teremteni, mind a szociális, és egészségügyi ellátórendszerben valamint természetes támogató közösségben. Az esetek során krízisintervenció történik, melyre átlagban 3 nap áll rendelkezésünkre. (Az esettanulmányokban használt monogramok fiktívek.)
Terhességmegszakítás
Sz. K. 32 éves nő, terhességmegszakítás céljából jelentkezett a klinikán. Második terhessége, és a második terhességmegszakítása.
Az osztályra történő felvételekor az osztályvezető főnővérnek elmondta, hogy kábítószerfüggő, ezért fél a beavatkozástól is. Négy éve amphetamin-függő, melyet egy éve intravénásan használ. A főnővér jelezte e betegnek, hogy a klinikán van szociális munkás, ha gondolja, akkor fel tudja venni a kapcsolatot vele. Az első interjú során az ápolónői végzettséggel rendelkező beteg elmondta, hogy a ritkán tartja a kapcsolatot családjával. Az édesanyjával és a testvérével élt egy háztartásban, majd megismerkedett a szintén szerhasználó élettársával, nagyon hamar összeköltöztek. A munkáját elveszítette, jelenleg munkanélküli. Biztos jövedelemként csak az édesanyja és az élettársa támogatására számíthat. Édesanyjával a kapcsolata megromlott miután megtudta, hogy lánya drogfüggő, több kísérletet tettek arra, hogy az addiktológiai kezelésről meggyőzzék. Budapest több intézményében is járt kezelésre, sikertelenül. Úgy érzi, hogy a hely ahol él, folyamatosan visszarántja a szerhasználatba, kevés támogatást érez maga körül. Kiszolgáltatott és gyenge, bűntudattal küzd, hogy megint terhességmegszakításra jött, ő, egy ápolónő. Az első terhességmegszakítás után megkönnyebbülést érzett, most bűntudatot és maga ellen irányuló haragot. Most ebben az egészségügyi környezetben szembesült azzal, hogy mi volt és mivé vált az elmúlt évek során. Szégyelli helyzetét, úgy érzi, hogy talán ez az a pillanat, ahol megálljt kell parancsolni, ami lehetőséget ad ahhoz, hogy letegye a szert. Megfogalmazta céljait, mely szerint szeretne újra dolgozni, szeretne egy igazi társat, akivel családot alapíthat, de tudja, hogy ez egy hosszú folyamat, melynek első lépése az addiktológiai kezelés. Tisztában van azzal, hogy szaksegítséget kell igénybe vennie, de nem itt Pesten, szeretne távol lenni innen; az élettársától, akivel a kapcsolata megromlott, a szerhasználó közösség tagjaitól. Felvettük a kapcsolatot egy vidéki megyeszékhely rehabilitációs intézetével, ahova felvételi beszélgetésre kapott időpontot közvetlenül a terhességmegszakítást követően. Sajnos nincs információnk arról, hogy azóta hogyan alakult a sorsa, azonban azt gondolom, hogy segítséget tudtunk nyújtani ahhoz, hogy a céljait elérje.
Az eset arra mindenképpen jó példa, hogy egy élethelyzeti válságban miként motiválható a kliens az addiktológiai kezelésre, ehhez természetesen elengedhetetlenül szükséges a beteg együttműködése. Fontos, hogy mind a beteg, mind az orvos figyelmét felhívjuk arra, hogy részletesen beszéljenek a fogamzásgátlás lehetséges módjairól, amelyet alkalmazhat a tudatosan tervezett gyermekvállalási szándékának megvalósításáig.
Örökbeadás
Z. H. nevű 19 éves várandós nő terhességének 37. hetében került felvételre a klinikára, ahol élő, leány újszülött gyermeket hozott világra. A kliensnek ez volt a másodikterhességeéselsőszülése. Márfelvételekorörökbeadásiszándékotjelzett, melyet a szülést követően is megerősített. Ennek érdekében telefonon felvette a kapcsolatot egy nyílt örökbeadásokat közvetítő szervezettel. A terhessége későn került felismerésre, intravénás heroinfüggősége miatt nem mert orvoshoz fordulni, így terhessége teljes mértékben gondozatlan volt. Egy budapesti hídfőnél az utcán élt hajléktalanként, ami az első pillanatban nem is volt érzékelhető. Ruházata tiszta, megjelenése ápolt volt. Az ellátás során azonban észlelték a szülésznők a szerhasználat nyomait, így jeleztek a klinikai szociális munkásnak. Az első interjú során elmondta, hogy saját maga, illetve egy szerhasználó ismerőse segítségével (aki korábban segítség nélkül leállt) igyekezett csökkenteni a heroin adagját. Úgy érzi, hogy az újszülött gyermekéről nem tudna gondoskodni, ezért is döntött az örökbeadás mellett, szeretné, ha a gyermeke más körülmények között nevelkedne. A szert még nem tudja, és nem is szeretné letenni, így a felajánlott addiktológiai kezelés lehetőségét elutasította. A családjával teljesen megszűnt a kapcsolata, egy éve él az utcán, ahol baráti kapcsolatokat alakított ki, főként szerhasználókkal. A kliensnek felajánlottuk az intézményi elhelyezés lehetőségét is, de elutasította. Az ő „családja” visszavárja, odatartozik, nem tudja, hogyan alakul majd a sorsa, de ettől a közösségtől most megkapja azt a támogatást, amire szüksége van. Ha problémája van, akkor az utcai szociális munkások segítenek neki. A kliens hozzájárult ahhoz, hogy a szülést követően az utcai szociális munkát biztosító szervezettel felvegyük a kapcsolatot, így a klinikára már az a segítő érkezett, aki jobban ismerte a klienst. Az örökbeadás lebonyolítását követően pár napra, tekintettel a szülésre, átmeneti szállón helyezték el.
Úgy gondolom, hogy az eseten keresztül érzékelhető, hogy nem dönthetünk a kliens helyett, csak segítséget tudunk nyújtani a döntés meghozatalához. A klienst nem lehet kényszeríteni arra, hogy az általunk helyesnek élt megoldási módokkal élni tudjon. Az utcai szociális munkásokkal, és a tűcsere programon keresztül kialakított segítői kapcsolatok hozzájárulhatnak ahhoz, hogy a későbbiek során akár egy addiktológiai kezelésben is együttműködő legyen.
Ideiglenes hatályú elhelyezés – nevelőszülői elhelyezés
R. Z. nevű 29 éves várandós nő gondozatlan terhességének 30. hetében került felvételre a klinikára. A klienssel nagyon nehéz volt kommunikálni, mivel súlyos pszichiátriai betegsége miatt hallucinációkkal küzdött. Pszichiátriai konzíliumot kértünk, és megpróbáltuk a szociális anamnézist felvenni. Információkat gyűjtöttünk a területileg illetékes gyermekjóléti és védőnői szolgálattól. Acsaládgondozás során szerzett tapasztalatokból kiderül, hogy a várandós nő nem tartja a kapcsolatot a családjával, nagyon ritkán tartózkodik otthonában, általában barátainál, vagy az utcán él. A hatodik terhességéből, a hatodik szülése, de csak 3 élő gyermeke van, akik közül az egyik súlyos szellemi fogyatékossággal élő, speciális intézményben elhelyezett gyermek, másik két gyermeke átmeneti nevelésbe vétel keretében nevelőszülőknél él. A pszichiátriai kezeléssel több alkalommal próbálkoztak, de a beteg nem volt együttműködő. A kliens elmondta, hogy nagyon sokáig szipuzott, és a közelmúltban is előfordult szerhasználat. Alkoholfüggőségről számolt be, napi rendszerességgel, nagy mennyiségben fogyaszt alkoholt. A kábítószer intravénás használata nem zárható ki, illetve a problémát tovább súlyosbította a prostitúció gyanúja, amiről a hozzátartozók számoltak be, többek között ez az utóbbi a legalaposabb indoka annak, hogy a család miért rekesztette őt ki. Terhessége
35. hetében koraszülés történt. Tekintettel a szociális problémák súlyosságára, az önellátásra való alkalmatlanságra és arra, hogy a családtagok az újszülött ellátását nem tudták felvállalni, a gyermek ideiglenes hatályú elhelyezését kezdeményeztük, mivel az elhelyezés valószínűleg hosszabb távú lesz, a családközpontú szemlélet miatt a nevelőszülői elhelyezés bizonyult jó megoldásnak.
Ebből az esetből kiemelném, hogy a szociális anamnézis miként gyakorol hatást a szülész-nőgyógyász, későbbiekben a neonatológus szakorvos tevékenységére is, és egészíti ki az orvosi anamnézist, hiszen több olyan szűrővizsgálatot is el kellett végezni, amely nem feltétlenül szükséges a várandósság alatt, de az újszülött és az anya egészségi állapotát jelentős mértékben befolyásolhatja. Nem utolsósorban lehetőség nyílt arra, hogy a beteg pszichiátriai kezelését is megkezdjük.
Ideiglenes hatályú elhelyezés – csecsemőotthon
K. I. nevű 25 éves várandós nő egy másik szülészeti intézményben terhessége 36. hetében hozta világra újszülött fiú gyermekét. A szülőnő a szülőszobán is intravénásan használt heroint, melyet a szülésznők észleltek. Az újszülött gyermeknél súlyos elvonási tünetek jelentkeztek, ezért szállították a klinika Neonatális Intenzív Osztályára, ahol megkezdték a kezelést. Az újszülöttet a szülők látogatták. Az első interjú alkalmával az anya elmondta, hogy négy éve használ intravénásan heroint, a terhessége elején aktívan, mivel nem észlelte a terhesség gyanú jeleit, majd igyekezett csökkenteni az adagját, végül illegálisan beszerzett Suboxone-t szedett. Tájékoztattuk a klienst arról, hogy az így alkalmazott gyógyszeres kezelés nem kívánt hatásokat válthat ki, akár az életét is veszélyeztetheti. A felajánlott addiktológiai kezelést elfogadta; a Methadon programba soron kívül felvételt nyert. Az anya együttműködő. Az interjú során elmondta, hogy jelenleg nem érzi elég stabilnak az állapotát ahhoz, hogy gyermekéről biztonsággal gondoskodni tudjon, főként azért, mert az újszülött egészségi állapota – tekintettel a jövőben kialakulható szubakut elvonási tünetekre – fokozott odafigyelést igényelne. A szülők a gyermeket rendszeresen látogatják; az apa apai elismerő nyilatkozatot kíván tenni, bár párkapcsolatuk nem elég stabil ahhoz, hogy az apa felvállalja a gyermek gondozását. Egyrészt mert dolgozik, másrészt mert az előző párkapcsolatából született gyermekét ő neveli. A szülőket tájékoztattuk arról, hogy tekintettel a történtekre indokoltnak tartjuk a gyermek ideiglenes hatályú elhelyezését, de megpróbálunk olyan megoldást találni - csecsemőotthon – ahol rendszeresen látogathatják őt. Amennyiben az addiktológiai kezelés sikeres lesz, a gyermek hazaadhatóságáról felülvizsgálati tárgyaláson fognak dönteni.
Az esetből kiemelném, hogy egy jól működő intézményi ellátórendszerben a beteg továbbirányítása megoldható. Az anya együttműködésére építve megkezdhető a kezelés. Sokan lehet, hogy kétkedve fogadják mindezt, és azt gondolják, hogy az a szülőnő, aki a szülőszobán is képes volt a szerhasználatra, nem érdemli meg, hogy a gyermekéről gondoskodjon. A családközpontú szemlélet fontos részét képezi a kezeléseknek. Meg kell értenünk, hogy a terhesség nem a drogfüggőséghez jön még ráadásnak, hanem a nő életének lényeges része, amely hatással van a jelenlegi kapcsolataira és a már világra jött gyermek, és esetleg a jövőben születendő gyermek(ek) későbbi életére. Csupán retorziót alkalmazva sem a nő életvitelén, sem a gyermek(ek) sorsán nem tudunk változtatni.
Anyaotthoni elhelyezés
D. I. nevű 37 éves várandós nő terhességének 36. hetében került felvételre klinikánkra. Negyedik terhességéből harmadik gyermekét hozta világra. A kliens elvált. Előző terhességeiből született gyermekeit az apának ítélte a bíróság, tekintettel az anya súlyos alkoholfüggőségére. Az alkoholfüggőségének kialakulása miatt a volt férjét okolta, elmondása szerint több alkalommal bántalmazta, de nem mert a rendőrséghez fordulni, mondván egy alkoholistának úgysem hisz senki. A válást követően a lakhatását csak átmenetileg tudta megoldani, majd ismerősöktől kért segítséget, amelyet azonban hosszú távon nem folytathatott. Alkoholfüggősége súlyosbodott, különböző nyugtatókat is használt nagy mennyiségben, melyet illegális úton szerzett be. Hajléktalanszállóra kerülve az ott dolgozó szociális munkásokkal együttműködött, a felajánlott addiktológiai kezelést elfogadta. Közel egy éve absztinens. Időközben élettársi kapcsolatot létesített, a jelenlegi párját a szállón ismerte meg, tudatosan tervezte a terhességet. Házasságkötést és szociálpolitikai támogatás felvételét tervezik közösen, amelyből lakást szeretnének majd vásárolni. Párja szintén absztinens bejelentett munkaviszonnyal rendelkezik. Felvételi kérelmet adtak be a családok átmeneti otthonába, várólistára kerültek. A klinikára történő felvételkor a hajléktalanszálló szociális munkása jelezte, hogy az anyának lakhatási problémái lesznek, anyaotthoni elhelyezésében kérik a segítséget. Mind a kliens, mind a párja együttműködő volt, elfogadták, hogy jelenleg csak anyaotthoni elhelyezést tudunk biztosítani, azt is csak Érden. A férfi az első időszakban az anyaotthonban látogatta az újszülött gyermeket és az anyát, majd munkát vállalt szintén Érden. Így lehetőségük nyílt arra, hogy egy másik párral, akik szintén hasonló helyzetben voltak, közösen béreljenek albérletet. Tudomásunk szerint a férfi visszaesett, de az anya továbbra is absztinens és gyermekéről saját maga gondoskodik, albérletben él, azóta már munkát is vállalt.
Az eset jól szemlélteti, hogy sikeres addiktológiai kezelést követően a kliens szociális problémáinak megoldása is sokkal hatékonyabb.
Családba fogadás – védelembe vétel
D. M. nevű, 25 éves várandós nő felvételére egy anyaotthonból került sor, terhességének 35. hetében koraszülött leány gyermeket hozott világra. Az anyaotthon írásos tájékoztatójából kiderült, hogy a kliens nem együttműködő, pszichiátriai betegségeket feltételeznek. Hirtelen felindulásból sokszor veszélyeztette a többi anyát, agresszív, üldöztetéses téveszmékről számol be.
Több öngyilkossági kísérlete volt. A beteg a szülés levezetése során sem kooperált, és azt követően is elutasította a beszélgetéseket, gyermekét nem kívánta látni. Egyik percben örökbe szerette volna adni, másikban pedig ragaszkodott hozzá. Feltételként kötötte ki, ha kezelésre kell járnia, akkor inkább nem kell neki a gyerek. Állapota a szülést követően rohamosan romlott, ezért sürgősséggel egy olyan pszichiátriai osztályra helyeztük, ahol baba-mama programot működtetnek. Időközben megérkeztek a családtagok is, akik segítségével ki tudtuk egészíteni a szociális anamnézist. 2001-ben szkizofréniát diagnosztizáltak a kliensnél, többszöri sikertelen kezelést követően kb. öt évvel ezelőtt (a szülést megelőzően) tűnt el otthonából. Hajléktalanként élt, az ország több kórházában is kezelték. A középosztálybeli család kerestette rendőrséggel, illetve ismeretségi kapcsolatokon keresztül. A kliens édesanyja gyermekotthonban dolgozott nevelőként, ismerte a szociális ellátó rendszert, így kapott információt arról is, hogy egy budapesti hajléktalanszállóra jelentkezett be a lánya, ekkor már 20 hetes terhes volt. Az anya személyes kapcsolatai révén elhelyezte a lányát egy anyaotthonba, mivel tudta, hogy haza nem viheti, mert a lány ezt a lehetőséget elutasította. A kérdésemre, hogy van-e tudomásuk arról, hogy esetleg a lányuk kábítószert használt, biztos igen volt a válasz, de azt nem tudták megmondani, hogy pontosan mit.
A család nagyon nehéz helyzetbe került: az elmúlt évek során folytatott küzdelmeikben megfáradtak, a szülőknek még két lányuk eltartásáról is gondoskodniuk kellett, így mindkét szülő fizetésére szükség volt. Hirtelen „visszakapták” a lányukat, és egy unokát, akire nem voltak felkészülve. A családnak hosszú idejébe telt feldolgozni és elfogadni, hogy a lányuk beteg. Szerették volna támogatni, de közben félelmeik voltak attól, hogy hogyan viszonyul majd az újszülötthöz, jelent-e majd veszélyt, annyi sikertelen próbálkozás után egészséges lesz-e a lányuk, újra egy család lehetnek-e. Olyan kérdések, amelyekre nehéz pontos, és őszintén megnyugtató válaszokat adni. A család türelmi időt kért, végül a kliens édesanyja lett az újszülött gyermek gyámja. Időközben a pszichiátrián elkezdett kezelésben a kliens együttműködő volt, a terápia részét képezte, hogy gyermekéről fokozatosan próbáljon meg gondoskodni. A kliens gyermekével együtt tért haza a pszichiátriai kezelést követően. A céljai között szerepel, hogy gyermekéről önállóan tudjon gondoskodni, melyet az első lépésben védelembe vétel keretében lehet majd megvalósítani.
Ez az eset jól példázza, hogy a kórházi szociális munkásnak sok esetben nem csak a klienssel és társterületek szakembereivel kell együttműködést kialakítania, hanem a családtagokkal is. A szerhasználó várandós nők családtagjai ugyanúgy igénylik a támogatást és segítségnyújtást, mint a kliens, a hozzátartozói csoportok ezért rendkívül fontosak.
„Problémamentes” hazaadás
F. Z. nevű 35 éves várandós nő gondozott terhességének 38. hetében került felvételre klinikára, ahol terhessége 40. hetében élő, érett, leány újszülöttet hozott világra. A kliens több éven át intravénás heroinfüggő volt, melyet még a terhessége elején is alkalmanként, de kisadagban használt. Több addiktológiai kezelésben részesült, így mikor bizonyossá vált a terhesség, segítséget kért a kezelőorvosától. Soron kívül felvételt nyert a Methadon programba. Szülész- nőgyógyász szakorvost, valamint olyan szülészeti intézményt választott, ahol szükség esetén a gyermek intenzív ellátása is megoldott. A kliens rendkívül együttműködő helyzetét felvállalva, jól megfogalmazott, adekvát kérdésekkel fordult mind a szülész-nőgyógyász, mind a neonatológus, mind pedig a klinika szociális munkása felé. Ebben az esetben fontos volt, hogy a klinikai tartózkodása alatt támogatást biztosítsunk számára, tájékoztassuk és félelmeit oldjuk. A szülést megelőzően tisztáztuk, hogy a gyermekét anyatejjel táplálhatja majd, a szülést követen a nap 24 órájában (rooming in rendszerben) együtt lehet vele, és csak szükség esetén kerül fel az újszülött az intenzív osztályra. Az anya rendkívül aggódott a gyermek egészségi állapota miatt, ezért azt szerette volna, ha gyermeke rögtön intenzív ellátásban részesül. A gyermekágyas osztályon minden más anya számára természetes jelenséget, megpróbált összefüggésbe hozni a szerhasználatával, vagy éppen a methadon hatásaival. Ha a gyermek sírt, vagy aludt sokszor azt gondolta, hogy ezek már az elvonási tünetek. A klinikai szociális munkás feladat ilyen esetekben az, hogy biztosítsa a kliens számára a sokkal részletesebb tájékoztatást, a neonatológus orvos segítségével megnyugtassa. A területileg illetékes körzeti védőnőt tájékoztattuk arról, hogy az anya a gyermekét anyatejjel táplálhatja. A kliens félelmeinek oldására biztosítottuk a gyermek fejlődésneurológiai utánvizsgálatát.
Összegzés
Az esetekből is jól látható, hogy a kórházi szociális munkás feladata milyen sokrétű. Tevékenységével hatékonyan tud hozzájárulni az egészségügyi és szociális ellátórendszer együttműködéséhez. Sok esetben az egészségügyi és szociális intézmények kevés információval rendelkeznek a kórházi szociális munka működési módjáról, egyáltalán létezéséről. A közeljövőben alakul meg az Egészségügyben Dolgozó Szociális Munkások Országos Egyesülete, mely naprakész adatbázisával segítséget nyújthat abban, hogy az ellátásban résztvevő intézmények szakemberei időben felvehessék a kapcsolatot a kórházakban dolgozó szociális munkásokkal. Az esetekből egyértelműen kiderül, hogy minél hamarabb kerül felismerésre a probléma, annál hatékonyabban alkalmazhatjuk a megoldási stratégiákat. A kórházi szociális munka egy láncszeme a rendszernek, úgy gondolom, hogy az intézményi struktúrák még nem igazán alkalmasak a droghasználó várandós nők családközpontú ellátására. A legnagyobb hiányt egy olyan intézmény – anyaotthon – jelenti, ahol egyidejűleg a szociális problémák és az addiktológiai kezelés is megvalósulhat. A szerhasználó várandós nők teljeskörű, családközpontú perinatális gondozása megvalósításra vár.
Irodalom
1. C. Molnár E. Az anyaság pszichológiája. Akadémiai Kiadó, Budapest, 1996.
2. Berg IK. Konzultáció sokproblémás családokkal. Családterápiás sorozat 5.; Animula Kiadó, Budapest, 1991.
3. Kábítószer és Kábítószer-függőség Európai Megfigyelőközpontja (EMCDDA): 2008-as Éves Jelentés
4. Nemzeti Család- és Szociálpolitikai Intézet: A gyermekjóléti központok, ill. gyermekjóléti szolgálatok által biztosított kórházi szociális munka módszertani kérdései
5. Minuchin P, Colapinto J, Minuchin S. Krízisről krízisre. A szegény családok segítése. Szociális Szakmai Gyűjtemény 1.; Animula Kiadó, Budapest, 1991.
6. Pikó B. Szociális problémák és az egészségügy. In.: Szociális munka és egészségügy. Csató Zsuzsa (Szerk.), Szociális Munkások Magyarországi Egyesülete, Budapest, 1994.
7. Szabó L. Szociális esetmunka. Szociális Munka Alapítvány, Budapest, 1993.
8. Tímár A. Nem kívánt terhesség. In: Szülészet-nőgyógyászati pszichológia és pszichiátria. C. Molnár E, Papp Z, Füredi J. (Szerk.) Medicina Kiadó, Budapest, 2005.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése