A droghasználat lehetséges következményei az újszülött első életnapjaiban
- az újszülöttkori elvonási szindróma kezelési lehetőségei
A terhesség alatti túlzott mértékű, legális vagy illegális droghasználatot már évtizedekkel ezelőtt is vizsgálták; például az 1950-es évek óta ismerjük a dohányzás káros hatásait a várandós nő és a magzat szervezetére.
Olyan ember esetében, aki nem beteg, nem mutat funkcionális eltérést, az alkohol, valamely kábítószer, a cigaretta, vagy ezek kombinációjának használata, lehet pusztán az életstílus része is. Mindenesetre elgondolkodtató ezzel kapcsolatban, hogy az Egyesült Államokban minden tizedik újszülött, talán az újszülöttek 15%-a is, magzati életében károsító hatásokat szenved el.
A terhesség alatti gyógyszer-, és droghasználat leggyakoribb rizikói, amelyekkel számolnunk kell:
- malformációk (fejlődési rendellenességek) gyakorisága nő;
- abortusz (spontán vagy művi vetélés);
- IUGR (méhen belüli növekedési elmaradás);
- koraszülés;
- elvonási tünetek és azok veszélyei;
- a központi idegrendszer károsodásának veszélye;
- a SIDS (sudden infant death syndrom, hirtelen csecsemőhalál szindróma) megnövekedett kockázata.
A rizikót fokozó tényező továbbá a különböző szerek együttes használata. Példa erre a kokain fokozott veszélyessége azok körében, akik dohányoznak és alkoholt is fogyasztanak. A több kábítószer együttes használata nem gyakori, mintegy 0,5%-ra tehető. A gyakori inkább az, hogy sokan dohányoznak, alkoholt fogyasztanak a terhesség alatt, és alkalomszerűen - ha anyagi helyzetük megengedi – például heroin, crack stb. használatát iktatják be.
Ebben a fejezetben a legelterjedtebb szerekkel foglalkozunk, amelyek a fejlődő magzatra és ennek következtében az újszülöttre káros hatással vannak, így a dohányzás, az alkohol, a marihuána, a kokain, az amfetamin és a heroin hatásaival. Ideális esetben e szerek használatáról már a terhesség kezdetén tudomást szerez a terhesgondozást végző orvos és elvégzi a szükséges vizsgálatokat. Ha erre nem volt lehetőség, úgy az újszülött vizsgálatának ki kell terjednie a Hepatitis B és C, valamint a HIV fertőzés és a syphilis szűrésére.
A magzati szűrővizsgálatoknak a magzati fejlődési rendellenességek és a növekedés ultrahang-vizsgálatára, és szükségesetén a karyotípus meghatározására is ki kell terjedniük.
Az anyai drogfüggőség következtében gyakori a vérzés, az idő előtti burokrepedés, a koraszülés és a meconiumosan festenyzett magzatvíz (a magzat székletének megjelenése a magzatvízben) előfordulása. Éppen ezek a tünetek, valamint az intrauterin növekedési retardáció (IUGR), a congenitáls malformációk (veleszületett fejlődési rendellenességek) gyakori előfordulása, és az újszülöttkori elvonási tünetek megjelenése hívhatják fel a figyelmünket az anyai drogabúzusra.
A toxikológiai szűrés gyanú esetén elvégezhető. Microcephalia (kisfejűség), IUGR (méhen belüli növekedési elmaradás), koraszülöttség és veleszületett fejlődési rendellenességek társulhatnak a terhesség alatti anyai droghasználathoz, de nem minden esetben mutatja az érintett újszülött ezeket az eltéréseket.
Az újszülött vizeletének toxikológiai szűrése használható módszer a klinikumban, azonban a metabolitok (anyagcsere termékek) vizeletben való kiválasztása csak napokig, egyes szerek (cannabisz) esetén hetekig használható módszer. Az újszülött meconiumában kimutatható metabolitok a terhesség alatti expozíciót (magzati érintettséget) igazolják. Az anya és az újszülött hajának vizsgálata nem rutinszerű vizsgálat.
Mivel hazánkban is gyakori a polydroghasználat, előfordulhat, hogy az egyes szerek farmakológiailag aktív metabolitja (mint például a kokain és alkohol használat esetén a koka-ethylén) kimutatható a meconiumból.
Ebben a fejezetben áttekintést adunk az anyai droghasználat kimutatásáról, diagnózisáról és a lehetséges kezelés módszereiről.
A drogok fajtái és hatásai az újszülöttre
Alkohol. A magzati alkohol szindróma (fetal alcohol syndrome - FAS) mintegy 50 éve ismert kórkép. Főbb ismérvei a következők:
1. intrauterin növekedési retardáció,
2. jellegzetes dysmorphia – eltérő megjelenés, kinézet (microcephalia - kisfejűség, microphthalmia – kisebb szem, ptosis – lecsüngő szemhéj, strabismus – kancsalság, epicanthus – szemzugban levő bőrredő, az ajak feletti philtrum fejletlensége, vékony felsőajak, az állcsont fejletlensége, rövid, felfelé forduló orr,
3. a káros agyi hatások következtében mentális retardáció/szellemi fogyatékosság. Esetenként ehhez társulhat növekedési retardáció (disproporcionált növekedés, vagyis alacsony súly a testhosszhoz képest) és congenitális malformáció (veleszületett fejlődési rendellenesség).
A gyakoriság 29 prospektív tanulmány összehasonlítása alapján 0,97/1000 élveszülés (Abel EL, 1995). Az alkohol hatása gyakran összeadódik a dohányzás és esetenként más drog hatásával, így a teratogen hatásban, amely a magzati sejtek károsodásáért felelős, szerepet játszik a hypoxia (oxigénhiány) és a szabad gyökök hatása is.
Az alkoholfüggők gyermekeinek 30-40%-a kognitív és viselkedési zavarban szenved, gyakran anélkül, hogy az említett külső jegyekkel rendelkezne. Az ilyen eseteket nem nevezhetjük magzati alkohol szindrómának, hanem magzati alkoholhatásnak. Neuropathológiai és MRI vizsgálatok corpus callosum agenesiát (az agy szerkezetének fejlődési zavara), anencephaliát (agyállomány hiánya), holoprosencephaliát (agyállomány fejlődési rendellenessége), cerebelláris dysgenesist (kisagyi fejlődési rendellenesség) igazoltak anyai alkoholhatásnak kitett magzatok esetében.
A megszületés után észlelt akut alkohol elvonási tünetek esetén kezdeti hyperaktivitás, tremor (remegés), görcsjelek után lethargiát (bágyadtságot) tapasztalunk, majd kialakul a normál aktivitás.
Az akut alkohol elvonási tüneteket mutató újszülött monitorizálása indokolt és ugyanolyan kezelés javasolt, mint az elvonási szindróma egyéb eseteiben (például opiátok esetén).
Későbbi, Day és Richardson által végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a terhesség alatti alkohol expozíciónak kitett újszülöttek súlya, hossza, fejkörfogata elmarad az átlagostól és a teratogen (magzatkárosító) hatás következménye még a csecsemőkori fejlődésben is kimutatható. Fejlődésneurológiai utánvizsgálat a magzati életben alkohol expozíciónak kitett újszülöttek esetén indokolt.
Fentiek alapján a megelőzést hangsúlyozza számos irodalmi és tankönyvi adat, ezért az alkohol fogyasztásának teljes mellőzését javasoljuk már a terhesség tervezésekor, a terhesség és a szoptatás ideje alatt.
A zsírsavak ethyl-észtereinek kimutatása a meconiumból, az egyik lehetőség azokszűrésére, akiknektovábbifejlődésneurológiaiéspszichoszociálisgondozásra lesz szükségük.
Dohányzás. Avilágszerte elterjedt dohányzás elleni kampányok ellenére napjainkig a nikotin a leggyakoribb szer, amelyhez kötődés alakul ki, és a terhesség alatti nikotin dependencia is gyakori. Rockville által 1992-ben végzett felmérés szerint a terhesség alatti dohányzás gyakorisága 20,4%.
A dohányzásnak számos hatása van a magzatra: az anya étvágytalansága befolyásolja a magzati fejlődést, a nikotin, mint vasoconstrictor (érszűkítő) szer csökkenti az méh vérátáramlását, hypoxiás-ischaemiás (oxigénhiányos keringészavar) állapotot okozva és csökkenti a méhlepényen átjutó aminosavak mennyiségét is. A direkt hatás abból adódik, hogy a nikotin átjut a placentán (méhlepényen) és korán kimutatható az acethylcholin receptorok stimulációja. A neurotoxikus (idegkárosító) hatást igazolja számos vizsgálat. Összességében az anyai dohányzás perinatális (születés körüli időszak) elhalást, vetélést, lepényleválást, koraszülést és intrauterin növekedési retardációt okozhat.
A neonatális morbiditási tényezőket dohányos anyák újszülöttei esetében a koraszülöttség és az intrauterin növekedési retardáció jelenti. Emiatt igényelnek Neonatális Intenzív Centrumban történő megfigyelést és kezelést. A neonatális mortalitásban (újszülöttkori halálozás) a dohányzás szerepe a hirtelen csecsemőhalál szindróma (sudden infant death syndrome, SIDS) gyakoribb előfordulása miatt jelentős. Mind a prenatális (születés előtti időszak) mind a postnatális (a születést követő időszak) nikotin hatás esetén Anderson és munkatársai a SIDS gyakoribb előfordulását igazolták. A congenitális malformációk (veleszületett fejlődési rendellenességek) előfordulása nem gyakoribb a nikotinfüggő anyák újszülöttei között, csupán az ajak- és szájpadhasadék előfordulásának rizikója fokozott. Fejlődésneurológiai vizsgálatok verbális kifejezési nehézségeket, hyperaktivitást, agressziót mutattak gyermekkorban azoknál, akiknél prenatális nikotin expozíció (a magzatnál szülés előtti időszakban nikotin hatása) volt kimutatható.
A gyermekkori légúti infekciók (fertőzések), asthma és a SIDS gyakorisága is nagyobb azoknál, akik passzív dohányosok.
Marihuána. Az illegális drogok közül a marihuána használata a leggyakoribb a fiatal felnőtt populációban. A Cannabis sativa nevű növény száraz kivonatát leginkább cigaretta formájában élvezik, de jól oldódik ezért szájon át táplálékkal is fogyasztható. Az euphorián kívül szívfrequencia növekedést (akár 50%-kal) és esetenként vérnyomás-emelkedést okozhat. A koordináció zavarán kívül a rövidtávú memória, a koncentrációs képesség és a tanulás károsodását okozhat a 60-nál is többféle cannabis-származék.
A tetrahydro-cannabiol (THC), a pszihoaktív vegyület jól átjut a placentán (méhlepényen), jó zsíroldékonysága következtében egy anyai abúzus után elhúzódó magzati hatást válthat ki.
A magzati agyban módosítja a neurotransmitterek (ingerület-átvitel az idegrendszerben) rendszerét (serotonin, dopamin, GABA), aminek következtében megváltozik az idegsejtek növekedése, differenciálódása és érése, strukturális és funkcionális eltéréseket okozva a magzati agyban.
Az újszülöttkori klinikai tünetek az élet első hetében jellemzőek anyai marihuána használat után. Tremor, fényingerre adott csökkent válasz figyelhető meg. Az alvászavar esetenként gyermekkorig perzisztálhat. Maradandó károsodást a magzati korban elszenvedett marihuána abúzus nem okoz. Gray és munkatársai által végezett, a hosszútávú kimenetelre vonatkozó vizsgálatok hyperaktivitást és depresszióra való hajlamot mutattak ki.
Kokain. Stimuláló valamint éhségérzetet csökkentő hatását régóta használják. Euphorizáló hatását a XIX. század óta ismerik. A kokain toxicitás görcsöket, szívinfarktust és halált is okozhat felnőtt kokainélvezőkben. A kokain-hydrochlorid vízoldékony fehér por.A„crack” kokain cigaretta formájában használatos. Intravénás használata is gyakori. Relatíve drága szer, ennek ellenére évről évre emelkedik a kokain-expozíciónak kitett újszülöttek száma. A Rockville és munkatársai által végzett vizelet toxikológiai szűrő vizsgálatok szerint 1,1% a kokain abúzus a várandós nők között az Egyesült Államokban. Ennél magasabb a gyakoriság, ha meconium tesztet vizsgálnak.
A farmakológiai (gyógyszertani) hatás a szimpatikus idegvégződéseken a norepinephrin, a dopamin és serotonin újra-felvételének gátlása. A receptorokra való kötődés eredménye, hogy a felszaporodó epinephrin és norepinephrin vasoconstrictiot (érszűkületet), hypertoniát (magas vérnyomást), arrytmiát (ritmuszavart), tachycardiát (szapora szívműködést) és tremort (remegést) okoz.
A kokain metabolitjai is farmakológiailag aktív anyagok, melyek ugyancsak neurotoxikusak, mind az anyára, mind a magzatra.
A perinatalis kimenetelt a kokain keringési hatásai határozzák meg. Az emelkedő anyai arteriás középnyomás, a méh vérátáramlásának csökkenése és a tranzitorikus (átmeneti) magzati szisztémás vérnyomás-esések a legjellemzőbb hatások. Állatkísérletekben kokain infúzió hatására magzati hypoxiát (oxigénhiányt) is kimutattak. Az anyai vérnyomás emelkedése és az intermittáló (időszakosan ismétlődő) magzati hypoxia (oxigénhiány) az abruptio (lepényleválás) veszélyét fokozza, növeli az intrauterin retardatio (méhen belüli növekedési elmaradás) és a congenitális anomáliák (veleszületett fejlődési rendellenességek) kialakulásának lehetőségét.
A kokain is és néhány metabolitja is átjut a placentán, kiválasztódik az anyatejben. A magzatvíz mintegy rezervoár (tárolási hely) szerepel, s az elhúzódó hatásért és a direkt magzatkárosítás exacerbációjáért (ismétlődéséért) is felelőssé tehető. Ehhez társulhat még a többféle drog, dohányzás vagy alkohol együttes hatása valamint a hiányos perinatális (születés körüli) ellenőrzés, gondozás.
A veszélyek többek között (túl az anyai agyvérzés terhesség alatti veszélyén) a kokain direkt uterus contractiot (méh összehúzódások) okozó hatásában, a méh és a méhlepény vérátáramlásának csökkentésében van, a következményes magzati változó oxigenizációval, a distress (magzati oxigénhiány és keringési zavar) és a koraszülés veszélyével. A koraszülés előfordulása 50% feletti is lehet a kokaint élvező várandós nők között. Az abruptio (lepényleválás) veszélye a szülés előtti időszakban alkalmazott kokainnal függ össze leggyakrabban. A kokain mind anyai, mind magzati mortalitás (halálozás) oka lehet.
Növekedésre gyakorolt hatásának következménye az IUGR, a testhossz csökkenése és a kisebb fejkörfogat. A növekedésre gyakorolt gátló hatás dózisfüggő, az anya hajának kokaintartalmával arányos. A szexuálisan átvihető fertőzések közül a HIV, a congenitalis syphilis (veleszületett szifilisz) gyakorisága fokozott. Nincs definitív magzati dysmorphológiai syndroma (jól körülhatárolható magzati tünetcsoport) a kokain abúzus következményei között, ellentétben az alkohol szindrómával. A placentáris vasoconstrictio (a méhlepény ereinek összehúzódása) és a magzati hypoxia (oxigénhiány) következménye a defectusok (rendellenességek) kialakulása. Urogenitalis (vese-és húgyúti), agyi malformációk (corpus callosum agenesia, septo-optikus dysplasia, encephalocele), végtagredukció (végtag részleges hiánya) és bélatresia (a bél ürege nem alakul ki) a leggyakoribb fejlődési rendellenességek.
Adohányzáshoz és az opiátok használatához hasonlóan a kokain is a SIDS (hirtelen csecsemőhalál szindróma) rizikófaktora. Fares leírta azonban, hogy a hatás nem egyedül a kokainnak, hanem más drogok együttes hatásának tulajdonítható.
Az újszülöttkori eltérések egy másik csoportja az agyi vérátáramlás ingadozásának következménye: agyvérzés, valamint ischaemiás (keringési zavar) károsodás alakulhat ki. A fehér állományban felritkulások, akut infarktusok jönnek létre, periventriculáris leukomaláciák (PVL – agyi keringészavar és következményes felritkulások) intraventriculáris és subependymális vérzések
(agykamrai és állományi vérzések) figyelhetők meg, kamratágulat alakulhat ki, melyeket ultrahangvizsgálattal lehet igazolni.
EEG eltérések és klinikai görcsök az in utero (méhen belüli) kokain expozíció ugyancsak gyakori következményei.
A kokain hatása a magzatra. Az USA-ban a kokain használók 30-40 %-a a nők köréből kerül ki. A hatás többszörös. Az anya egészségére, a terhesség kimenetelére, valamint az újszülött állapotára hat az abúzus. Elégtelen terhesgondozás, rossz táplálkozás, más drogok együttes használata, alkoholfogyasztás, valamint a nem-biztonságos szex és ezen keresztül a HIV- fertőzés fokozott veszélye fenyegeti a várandós nőt.
A kokain vasoconstrictiohoz (érösszehúzódás) vezet, hypertensiot, tachycardiát okoz. Állatkísérletekben igazolták, hogy csökkenti az uterus (méh) vérátáramlását (az erek vasculáris resistenciájának fokozásával), s ezzel magzati hypoxaemiát (oxigénhiány) okoz. Etiológiai szerepet játszik a kokain az abruptio placentae (lepényleválás) kialakulásában, koraszülést, intrauterin növekedési retardációt, magzati vérzéseket okozhat. Direkt neurotoxicitás jellemzi, mely viselkedési zavarokban manifesztálódik. Ez lehet átmeneti zavar is. Encephalopathia syndroma (irritabilitás, tremor, lethargia, somnolencia, látási zavarok) ugyancsak megfigyelhetők kokainhatásnak kitett újszülöttekben. Átmeneti EEG abnormalitások is gyakran kimutathatók.
Az idegrendszeri laesiok igen változatosak, az ischaemiás károsodástól az intraventriculáris (kamrán belüli) vérzések és agykamratágulat kialakulásáig (ez utóbbiak az esetek 8-14%-ában mutathatók ki). Agyi infarctusok kialakulását ugyancsak leírták.
A kokainhatásnak kitett újszülött speciális kezelése:
1. optimális ápolás megvalósítása (kevés ténykedés, a beavatkozások lehetőleg egyszerre történjenek, kevés fény, zaj és egyéb stimulus érje az újszülöttet, melyek irritábilissá tehetik);
2. monitorizálás;
3. megfelelő kalóriabevitel (különösen akkor, ha táplálási nehezítettség is fennáll);
4. a necrotizáló enterocolitis fokozott veszélye;
5. Brazelton újszülött viselkedési teszt alkalmazása (hang, fény és egyéb stimulusokra bekövetkező hatás vizsgálata, alvás-ébrenlét váltakozása, irritabilitás vizsgálata, neurológiai és mozgásfejlődés értékelése);
6. a neurotoxicitás vizsgálata (tünetmentes újszülött esetén a score használata szükséges);
7. irritabilitás esetén phenobarbitál kezelés javasolt.
Vannak-e elvonási tünetek kokain expozíciónak kitett újszülöttben? Ha kifejezett elvonási tünetek jelennek meg, akkor polydrog-használat vagy alkoholfogyasztás, esetleg metabolikus zavarok irányában kell folytatni a vizsgálatokat! A központi idegrendszer vizsgálatához nem tartozik rutinszerűen az ultrahangvizsgálat, báregyretöbbközleményszerintgyakoriavérzéses-ischaemiás laesio! Sokan javasolják a rutinszerű craniosonographiát (koponya ultrahang). Ha a fejkörfogat 10 percentil körül van, vagy az újszülött kóros neurológiai tüneteket mutat, okvetlenül el kell végezni.
Congenitalis malformációk (veleszületett fejlődési rendellenességek) kokainhatás esetén. Fejlődési rendellenesség az uretro-genitális (húgy- ivarszervi rendszer), a cardivasculáris (szív- és érrendszeri), a gastrointestinalis (emésztőrendszeri), valamint a csontrendszerben is előfordulhat. Mindezek miatt, ha rutinszerűen nem is ajánlott, de tünetek esetén az echocardiographiai (magzati szívultrahang vizsgálat) és a hasi ultrahangvizsgálatot is el kell végezni.
A hirtelen csecsemőhalál és a kokain expozíció kapcsolata. Nagyobb a SIDS (hirtelen csecsemőhalál szindróma) rizikója ebben a csoportban, de annak elkülönítése, hogy ez a fokozott veszély csak a kokain abúzus következménye, vagy éppen egyéb faktorok is szerepet játszanak (mint rossz szociális és anyagi helyzet, más drogok együttes használata, dohányzás) gyakran igen nehéz. Ha nem is egyértelműen bizonyított a kapcsolat, annyi bizonyos, hogy a kokain légzésdepressziót okozhat! Rutinszerűen otthoni apnoe alarm monitort (légzésfigyelő monitor) nem javasolunk, de gondolni kell erre is.
Fejlődésneurológiai hosszútávú utánvizsgálatok (Follow up). Az utánvizsgálatok indítékszegénységről, apáthiás viselkedésről, a fantázia csökkent működését mutatják. A kokain hosszútávon az idegrendszer dysfunctióját eredményezi. Rossz anyai pszicho-szociális és táplálkozási szokások hasonló tüneteket okozhatnak, ezért az elkülönítő és összehasonlító hosszútávú utánvizsgálatok jelenleg is folynak.
Amfetaminok. Az amfetaminok és methamfetaminok használatának szülészeti és neonatológiai (újszülött-gyógyászati) szövődményei megegyeznek, vagy legalábbis nagyon hasonlóak a kokainéhoz. Az amfetamin típusú drogok között olyanok szerepelnek, mint például az efedra-alkaloidok. Kezdetben az efedrin helyettesítőjeként használták, az asthma és allergia kezelésében. Amfetamin (alfa-metil-fenil-etilamin) angol szleng elnevezése: speed, amp, benz, bomber, black beauties, bombido, intravénásan is használatos szerek. Az amfetamin porként (Benzedrine) vagy tablettaként az Ecstasy-nál is gyakrabban használt drog hazánkban.
A metamfetamin a nitrogénen metilezett származék. A metamfetamin, tehát az N-methyl-amfetamin. Az amfetaminnál jobban átjut a vér-agy gáton. Terhesség alatti használatának koraszülés, IUGR (méhen belüli növekedési elmaradás) lehet a következménye. Nemcsak a születési súly, de a születési hossz és a fejkörfogat is kisebb, mint a drogot nem használó anyák újszülötteinél. Az újszülöttnél alvási és táplálkozási zavarok, hypertonia (magas vérnyomás) és tremor (remegés) figyelhetők meg.
Az MDA (3,4-metiléndioxi-amfetamin), eltérően az efedrin és amfetamin hatásaitól, hallucinációktól sem mentes pszichoaktív szer. Állatkísérletben szelektíven roncsolja a patkányagy serotonin háztartásért felelős neuronjait, tehát súlyos neurotoxikus hatása van.
Az „ecstasy” elnevezés csak az esetenként mást is tartalmazó tablettára vonatkozik, maga a vegyület: MDMA. Ez egyaránt mutatja az amfetamin stimuláns és a meszkalin hallucinogén hatását. Az 50-150 mg-os adag fél óra múlva hat, hatástartama 3-5 órán keresztül érvényesül. Nagy adagban maradandóan károsítja az agy dopaminerg és serotonerg neuronjait. PET vizsgálatokkal a nucleus caudatus és putamen területén sűrűség csökkenése figyelhető meg a nem droghasználó vizsgálati csoport parenchyma/állomány szerkezetéhez képest. A schizophreniához hasonló amfetamin pszichózist okoz a felnőtt droghasználó esetén, másodlagos hatásként a tanulási készség és a memória sérül. Agresszivitás, depresszió figyelhető meg.
Teratológiai hatását vizsgálva 136 ecstasy-expozíciónak kitett újszülöttnél szignifikánsan nagyobb gyakorisággal találtak congenitális (veleszületett) fejlődési rendellenességeket (elsősorban cardiovasculáris/szív- és érrendszeri és a csont- izomrendszert érintő), mint a kontroll, drogot nem használó csoportban (McElhatton PR., 1999.).
Számos munkacsoport az újszülöttkori hatásokat a kokainéhoz tartja hasonlatosnak. Pontosabb leírásukhoz további vizsgálatokra van szükség.
Opiátok. Az ópium a Papaver somniferum kivonata, mely gyakori növény közép- kelet és dél-kelet Ázsiában. Az ópium derivátjai a leghatásosabb szerek a fájdalom csillapítására. A morphinok az ópium alkaloidjai. Egyéb opiátok, melyek az orvosi gyakorlatban előfordulnak, a heroin, a methadone, a meperidine és a kodein. Perinatális (születés körüli) használatával kapcsolatos problémáról már az 1800- as évek vége óta jelent meg közlemény, amikor egy várandós nő használta ezt a készítményt.
Az utóbbi évtizedben specifikus opiát receptorokat mutattak ki az idegrendszerben és a bélrendszerben, melyeket endogen opiátok aktiválnak, mint az endorphinok és az enkephalinok. Az endogen opiátok a sympatho-adrenális rendszer modulátorai és jelentőségük a stresszben kimutatható. Az endogen opiát receptorok aktiválása különböző hatásokat eredményez, beleértve az analgesiát, légzésdepressziót, csökkent gastrointestinalis motilitást, hányingert, hányást, mint az endocrin rendszer és a vegetatív idegrendszer érintettségét. Ezeket az endogen opiát receptorokat aktiválják az exogen opiát drogok is, hasonló hatásokat váltva ki.
Az opiátok használata tolerancia, élettani függőség és addikció kifejlődéséhez vezet. A tolerancia az opiátok rövidülő hatástartamát és csökkenő hatását, a hatás intenzitásának csökkenését eredményezi. A következmény, hogy gyakoribb és nagyobb dózisok eredményeznek ugyanolyan klinikai hatást. A tolerancia kialakulása a receptorok lekötésének következménye. Az opiátok folyamatos alkalmazása a tolerancia gyorsabb kialakulását eredményezi. Az élettani függőség (dependencia) a gyakoribb alkalmazás szükségességét jelenti az elvonási tünetek (izgalmi állapot, hangulati labilitás, hőmérséklet- instabilitás) megelőzésére. Az addikció a legsúlyosabb formája a függőségnek, mely magában foglalja a „drog- seeking” magatartás komplex mintáját.
Opiátok használatának gyakorisága terhesség alatt. Az opiátok használatának előfordulása 1-2%-tól 21%-ig változik a különböző vizsgált várandós női csoportokban (Finnegan LP., Kandall SR., 1999.). A heroin alkalmazása a nagyvárosokra koncentrálódik. Azok a terhesek, akik opiátokat szednek, gyakran más drogokat is alkalmaznak, mint például a terhességben leggyakoribb marihuanát és kokaint. A dohányos várandós nők között gyakoribb az opiátok, az alkohol, amfetaminok és a marihuána használata is, mint a nem dohányzók csoportjában. Egy Amsterdamban végzett felmérés mutatja, hogy a heroint vagy methadont használó terhes nőknek csak 7%-a nem dohányzik a terhesség alatt. A terhesség alatti opiát-használaton belül a heroint vizsgálták a legtöbbet. Dohányzással, szippantással vagy intravénásan alkalmazható. Európában is ez utóbbi a gyakori. A legtöbb heroin-függő várandós nő igen szerény egészségügyi gondozásban részesül, összefüggésben a drogfüggők életstílusával.
Az intravénás droghasználat számos infectio (fertőzés) veszélyét hordozza. Thrombophlebitis (érfalgyulladás) és trombózis, hepatitis, endocarditis (szívbelhártya-gyulladás), syphilis, gonorrhoea, és az AIDS fokozott veszélyét. Broekhuizen és munkatársai által New York-ban végzett felmérés szerint a methadonos várandós nők 40%-a (!) HIV- pozitív.
Az opiátfüggőknél különösen megfigyelhetők a praenatális (születés előtti) és postnatális (születés utáni) gondozás hiánya, vagy hiányosságai. Gyakran alultápláltak a heroinfüggő várandósok, vagy hiánybetegségben szenvednek. A heroin kifejezetten étvágycsökkentő és direkt interferencia figyelhető meg a táplálék felszívódást illetően. Tankönyvi adat, hogy vashiányos anaemia (vérszegénység) gyakori a terhesség alatt. Szülészeti szövődménynek tekinthető, hogy gyakoribb a drogfüggő várandós nők között a spontán abortusz (vetélés), az abruptio placentae (lepényleválás) és a chorioamnionitis (magzatburkok gyulladása). A császármetszés fokozott rizikója a gyakoribb medencevégű fekvés, az IUGR (méhen belüli növekedési elmaradás) és a magzati distress következménye.
Az opiátok hatása az újszülöttre. Az opiát-élvezők között a koraszülés gyakoriságát 25-33%-ra teszik. Nagyobb az intrauterin növekedési zavar (IUGR) rizikója is és a kisebb fejkörfogat előfordulása. A terhesség alatti droghasználat gyakran társulhat meconiumos magzatvízzel (a magzat székletének megjelenése a magzatvízben), alacsonyabb Apgar-értékkel (az újszülött életjelenségeinek számszerű értékelése), és az idő előtti burokrepedés hosszabb időtartamával. Fischer és munkatársai által feldolgozott ausztriai adatok szerint a drogot használó anyák esetén 9,4% a koraszülés gyakorisága, a méhen belüli növekedési elmaradás (IUGR) 18,9%-ban fordul elő, míg a microcephalia (kisfejűség) előfordulására az esetek 13,2%-ában lehet számítani. Ezek a tényezők, a gyakoribb koraszülés, az alacsonyabb születési súly (IUGR), a gyakoribb magzati veszteség multifaktoriális eredetűek. Egyrészt oka az anya életstílusa, mellyel gyakran többféle drog egyidejű használata jár együtt, másrészről gyakoribb a fertőzések előfordulása. Számos szerző tanulmányában ezt hozza összefüggésbe a koraszülés és az IUGR (méhen belüli növekedési elmaradás) előfordulásával. Mivel a drog fajtája gyakran nem ismert, a várandós nő terhessége során előfordulhatnak elvonási tünetek ugyanúgy, mint túladagolás. Ez a magzatra periodikusan fellépő oxigénhiányt jelent méhen belül, hátráltatva a növekedést, valamint fokozva a spontán vetélést, a halvaszülés, a magzati distress és a koraszülés veszélyét. Az újszülött gyakran kis súlyú, koraszülött, fertőzéssel jön a világra, vagy perinatális asphyxia okozta károsodást szenved.
Az IRDS (újszülöttkori légzési distress szindróma) ritkább közöttük, ami lehet a heroin direkt tüdőt érlelő hatása, de az is lehet, hogy a stress-hatás az oka a tüdő érésének, esetleg mindkét hatás együtt, hasonlóan a dohányzásnak stress- indukálta tüdőérést fokozó hatásához.
Szülőszobai ellátás. Drogot használó várandós nő szülésénél fokozott figyelemmel kell lennünk a magzat testsúlyának, testhosszának, fejkörfogatának, gestatios érettségének meghatározására. A fejlődési rendellenességek szűrése, valamint a koraszülöttséggel kapcsolatos szövődmények vizsgálata már itt elkezdődik.
Az újszülött első vizsgálata. Az újszülött első vizsgálata a megszületés után akkor sürgős, ha például congenitális (veleszületett) fertőzés gyanúja esetén az elvégzett laboratóriumi vizsgálatok, lumbálpunctio és az antibiotikus kezelést, minél hamarabb meg kell kezdeni. A másik betegcsoport a súlyos keringészavar, vagy például tensiós PTX (légmell) miatt súlyos állapotú újszülöttek csoportja, akik azonnali beavatkozást igényelnek. A harmadik ok a sürgős vizsgálatra az oxigénhiányban szenvedő újszülött, vagy az, akit lehűlés fenyeget, illetve már lehűlt valami okból. A többi esetben először az anamnézisből tájékozódunk.
A hypertoniás (magas vérnyomásos), remegő újszülött fényérzékeny, zajokat nem tűr, gyakran cumi adására, gyakoribb etetésre is szükség van. Az agyi károsodások, a fejlődési rendellenességek vizsgálatára EEG, koponya ultrahangvizsgálat, valamint a vesék ultrahangvizsgálata szükséges. Neurológiai és szemészeti vizsgálat tartozik még a különleges ellátáshoz, de ezekre nincs minden esetben szükség. A táplálás gyakori legyen, kis adagokkal történjen és kezdetben higított tápszerrel, mivel ezeknél az újszülötteknél és koraszülötteknél fokozott a NEC (necrotizáló enterocolitis) veszélye (mind a korai, mind a késői formát illetően). A gyakoribb postasphyxia is speciális ellátást igényel.
Congenitális infectiok (veleszületett fertőzések) szűrése. A HIV fertőzések gyakoriságát időközönként felmérve a terhesek között, anonim vizsgálatokkal kell felkészülni a várható gyakoriságra. Nem az újszülöttet, hanem a drogot használó várandóst kell szűrni syphilis, hepatitis B és C, gonorrhoea, és chlamydia fertőzés kizárása céljából. A fenti vizsgálatokra pozitív egyén újszülötteivel kapcsolatos teendőket a vonatkozó protokoll szabályozza.
Differenciáldiagnosztikai szempontból a következő kórképek kizárása fontos. Sepsis, metabolikus zavarok (hypoglycaemia, electrolyt-eltérés, Hypocalcaemia, phosphor vagy magnézium hiány, sav-basis eltérések). Központi idegrendszeri vérzés (koponya ultrahangvizsgálat, CT vagy MRI szükséges). Ha az EEG vizsgálat normál eredményt ad, az elvonási tünetek kezelésére adott gyógyszer adagja csökkenthető. Mintegy 50%-a az opiáthatásnak kitett újszülötteknek az első vizsgálatnál kóros EEG képet produkál. Ha az EEG görbe kóros, úgy az antikonvulzív kezelést még akkor is meg kell kezdeni, ha nincsenek egyéb tünetek.
Elvonási tünetek újszülöttkorban. Akár a klasszikus elvonásról, akár absztinenciáról van is szó, igen változatos tünetek jelenhetnek meg. A központi idegrendszer irritabilitása, fokozott izomtónus, a gastrointestinális tractus (emésztőrendszer) érintettsége és táplálási problémák (diarrhoea/hasmenés, hányás, hyperphagia/fokozott evés, szoptatási és táplálási nehezítettség) valamint bőrtünetek (karcolások a bőrön a hyperaktivitás miatt), légzőrendszeri tünetek (tachypnoe/szapora légvétel, hyperpnoe/mély és szapora légvétel, valamint respirációs alkalosis) és autonóm idegrendszeri tünetek (izzadás, könnyezés, hyperpyrexia/40o feletti láz) figyelhetők meg. A neonatális (újszülöttkori) elvonási szindróma megjelenésének, előfordulásának gyakorisága heroin vagy methadon függő anyák esetén igen magas, 16-90 % is lehet. Ha egy újszülött hypermetabolizmust mutat, a súlyesése kifejezett, úgy fokozott kalóriabevitel javasolt.
A koraszülöttek elvonási tünetei, úgy tűnik enyhébbek. Ennek oka az idegrendszer éretlensége. A subacut elvonási tünetek (izgatottság, irritabilitás) 4-6 hónapon át is fennállhatnak. Az elvonási tünetek megjelenésének rizikóját fokozza, ha az anya többféle drogot is használt.
A heroin és a methadon születés előtti hatásának kitett újszülötteken kívül elvonási tüneteket mutatnak a polydrog-használat után születettek is. Hasonló tüneteket találhatunk más narkotikumok, alkohol, benzodiazepinek és barbiturátok terhesség alatti használata után is az újszülötteknél.
Az elvonási tünetek megjelenése az élet első 2-3 napján a leggyakoribb, de késői formában 4 hetes korban is előfordulhat. Központi idegrendszeri, gastrointestinális és metabolikus tünetek figyelhetők meg. Elvonási tünetek jelentkeznek a heroin függő anyák újszülötteinek 60-80%-ánál! Súlyos esetben az újszülött nehezen nyugtatható, magas, éles sírási hang, megszakítás nélküli sírás, alvászavar, hyperaktív Moro-reflex, fokozott izomtónus, myoclonus, hyperpyrexia, tremor/remegés, légzészavar, hányás és hasmenés (vízszerű széklet) jellemzi, a legsúlyosabb esetekben – mintegy 2-11%-ban – görcsök léphetnek fel. A görcsök kezelése antikonvulzív szerekkel történik, azonban a görcsök esetleges infekciós (sepsis, meningitis), metabolikus eredetét (hypoglycaemia/alacsony vércukorszint, hypocalcaemia/alacsony kálciumszint, hypomagnesaemia/alacsny magnéziumszint) vagy a központi idegrendszeri vérzést és ischaemiát minden esetben ki kell zárni.
Az opiáthasználó anyák újszülötteinek leggyakoribb tünetei
- kisebb születési súly,
- meconium aspiratio gyakoribb előfordulása (a magzati székletet tartalmazó magzatvíz a magzati légutakba jut),
- elvonási tünetek újszülöttkorban (az esetek 60-80%-ában), melyek leggyakrabban a megszületés utáni első 72 órában fordulnak elő. A súlyos és nem kezelt esetek halállal is végződhetnek!
Az újszülöttkori elvonási szindróma által okozott halálozás aránya az 1969 és 1979 közötti időszakban igen magas volt Európában, mintegy 10%. A kezelés javulásának megfelelően a mortalitás napjainkra 1% alá csökkent. A halálozás oka gyakran az elvonási szindróma magában, azonban gyakran a társuló egyéb következmények is súlyosbítják az állapotot, mint például az extrém alacsony születési súly, vagy éretlenség, esetenként a súlyos fokú fertőzés vagy éppen a perinatális asphyxia.
Az elvonási tünetek súlyosságának megítélésére számos módszer használatos. A Neonatal Abstinence Score széles körben a legelfogadottabb a tünetek súlyosságának meghatározására. A másik ilyen score a Neonatal Narcotic Withdrawal Index. Mindkettő a számszerű meghatározás eszköze és a klinikai terápiához nyújt segítséget. Egyre több orvos képes egy-egy érték segítségével az újszülöttek megfelelő kezelésére.
Az elvonási szindróma kezelése. Az elvonási szindróma kezelése supportív therápia. Annak a pontrendszernek alapján történik, amelyet az újszülött első vizsgálatánál alkalmaztunk. A Finnegan score (1. táblázat) 4 pontnál magasabb értéke elvonási szindrómát jelent. Az érték megállapítása 3-4 óránként kötelező, és gyógyszeres kezelést kell alkalmazni 8 pont feletti érték eseteinél. A kezelés célja, hogy az újszülött irritabilitása csökkenjen, görcsmentes legyen, etethetővé váljon hányás és hasmenés nélkül, valamint a táplálások között aludjon, külön szedálás (gyógyszeres nyugtatás) nélkül is.
Az elvonási szindróma kezelésére választandó szerek között, mivel az opiátok okozta elvonási tünetek a leggyakoribbak, a tinctura opii oldata (10 mg/ml- es koncentrációban) vagy az USA-ban használatos paregoric (camphoros tinctura opii oldat) javasolt. A 0,4 mg/ml koncentrációjú oldatból 0,1 ml/testsúly-kg a javasolt adag (ez 2 csepp/tskg). Amásodik vonalbeli kezelés a phenobarbital adása. Ezeken kívül parenterális morphin és methadon, clonidine, chlorpromazin, diazepam adás az egyelőre kevés tapasztalati adatok miatt nem javasolt. Kifejezetten ellenjavallt a naloxon (nalorphin) adása, mivel a szer adása elvonási tüneteket és görcsöt okozhat maga is. A methadon csak kis mennyiségben választódik ki az anyatejbe, ezért szedése alatt a szoptatás nem kontraindikált, az anya-gyermek kapcsolat, kötődés érdekében javasolt a szoptatás ezekben az esetekben.
Ápolási teendők opiát okozta elvonási szindróma esetén. Kissé elsötétített, nyugodt helyiség, esetleg vízágy használata terjedt el az újszülött ellátásban. Gyakran hason fekve vagy az oldalán fekve az ilyen újszülött nyugodtabb. Nagyon szoros megfigyelés, monitorizálás (pulzoximeter használata) ilyenkor is szükséges. Az elvonási tünetek pontrendszer szerinti kezelése javasolt.
Az intenzív ellátást igénylő űjszülöttek (az élveszületettek mintegy 3%-a), esetében a legszükségesebb teendők megelőzik az anamnézis felvételét. Ekkor is gondolni kell a szülő tájékoztatására, aki nehezen viseli, hogy nem tudja, miért kezelik gyermekét a neonatális (újszülött) intenzív centrumban. Az anyai anamnézis (terhesség alatti állapot, előző betegségek) az első lépés, melynek ismerete az újszülöttre való kihatása miatt fontos. A legfontosabbak a következők: szociális tényezők (iskolázottság, körülmények, felkészülése a szülésre, egészségi állapota, környezete, gyógyszerek, melyek hatottak a magzatra). Droghasználat, alkohol, dohányzás és ezek tartama a terhesség alatt. A tesztek elvégzése (rubeola, syphilis, HIV, toxoplasma, herpes, chlamidia, hepatitis B és C, CMV, tuberculosis és gonorrhoea). A terhesség adatai (ultrahangvizsgálatok, esetleges lepényleválás, placenta praevia, vérnyomás, glucocorticoid-kezelés, tokolysis, antibiotikum kezelés).
A méhen belüli droghatásnak kitett újszülöttek. A drogfüggő anyák újszülöttei a fent említett elvonási tüneteket mutathatják már méhen belül is, illetve a megszületés után. Azonban nagyok a fokozati különbségek. Egyes esetekben napokig, hetekig tartó intenzív ellátásra van szükség, máskor az újszülött teljesen egészségesnek tűnik. Heroin-függő anyák esetén az újszülött elvonási tünetei elhúzódóan jelentkezhetnek, az élet első 3-6 hónapjában kell tünetekre számítani! Az újszülöttek mintegy 80%-a mutat kifejezett elvonási tüneteket.
A gyógyszeres kezelés szempontjai méhen belüli opiát hatás után. A legfontosabb az újszülött nyugtatása. Leggyakrabban ez ópium-cseppekkel (tinctura opii oldat), diazepinekkel vagy phenobarbital adásával, illetve ezek kombinációjával történik (Kandall SR., 1999.). A gyógyszerek adása, az adagolás titrálása az érték alapján megállapított tünetek súlyossága szerint történik.
A koraszülöttekben okozott advers effektus miatt ez a kezelési protokoll nálunk csak igazoltan opiát okozta elvonási tünetek kezelésére használatos. Az advers effektus acidosis, központi idegrendszeri depresszió, légzészavar, hypotensio, veseelégtelenség, görcsroham és halál előfordulását is jelentheti. Paregoric (az USA-ban használatos ópium-készítmény) adás hazánkban a tinctura opii oldatának adásával helyettesíthető, s ez kevesebb mellékhatással rendelkezik, mint a paregoric (American Academy of Pediatrics Committee on Drugs, 1998.)
Fenti advers effektusok miatt (ugyancsak az Egyesült Államok protokollja szerint), ha választani lehet, methadont kell használni (Depridol inj. a hazánkban forgalomban levő készítmény) nemcsak újszülöttek, hanem idősebb gyermekek esetén is. A methadone hatástartama hosszabb, és lehet parenterálisan (vénásan) és orálisan (szájon át) is alkalmazni (megfelelő készítmény elérhetősége esetén). A kezdő dózis methadon esetén: 0,05-0,1 mg/testsúlykg minden 6-12 órában, szükség esetén 0,05 mg-mal emelve az adagot, mindaddig, amíg a tünetek enyhülnek. A methadone hosszabb felezési ideje miatt 12-24 óránkénti adása is lehetséges.
A phenobarbital mint népszerű, de nem veszélytelen eszköz ma is használatos. Neonatális (újszülött) intenzív centrumban, monitorizálás feltételei mellett biztonsággal alkalmazható. Telítő dózis 15-20 mg/tskg, a fenntartó 5 mg / tskg/nap.
Ritkán használnak a különböző közlemények szerint phenobarbitált, a következő okok miatt: nem csökkenti a diarrhoea-t (hasmenést), az esetek jelentős részében görcsöt észleltek, ami nem fordult elő morphin származékok alkalmazása esetén, nagyobb adagban alkalmazva a szopást is gátolja, hosszabb felezési ideje miatt a vérszint rendszeres ellenőrzését teszi szükségessé.
Kiegészítő kezelésként alkalmazható a diazepam, a kezdő dózis: 0,1 mg/tskg, 6-8 óránként ismételve, szükség esetén 0,3 mg/tskg-ig emelve az adagot.
Mik az ópiumkezelés indikációi az újszülöttkori elvonási tüneteknél? Opiát (például heroin) méhen belüli hatásának következtében kialakult elvonási tünetegyüttes esetén választható ez a kezelés. Ha opiát, vagy poly-droghasználat esetén az újszülött kezelését – a sok országban igen népszerű – vízoldékony phenobarbitál kezeléssel kezdtük, de ennek kapcsán görcs lépett fel, akkor ópiummal kell folytatni a kezelést.
Az opiátok és a hirtelen csecsemőhalál szindróma (SIDS) kapcsolata. Számos kisebb betegcsoporton végzett vizsgálat számol be arról, hogy a terhesség alatt használt opiát fokozza a hirtelen csecsemőhalál szindróma (SIDS, sudden infant death syndrome) rizikóját. Kétszer, mások négyszer gyakoribbnak találták a SIDS előfordulását, mint a nem drogfüggő anyák gyermekeinél. Az még nem tisztázott, hogy a légzőközpont érintettsége volt-e a halál oka, vagy más társuló rendellenességgel együtt okozott halált az anyai opiát használat. Vannak anyai rizikófaktorok is, melyek ugyancsak társulhatnak opiát abúzussal és SIDS (hirtelen csecsemőhalál szindrómával) előfordulásával is. Évek óta tudjuk, hogy kapcsolatot találtak az anyai dohányzás és a hirtelen csecsemőhalál szindróma között. A SIDS rizikója a methadon hatásnak kitett újszülöttekben 3-4-szer akkora, mint a normál populációban.
A terhesség alatti methadon kezelés hatása az újszülöttre. A terhesség alatti opiát elvonás méhen belüli magzati elhalást is okozhat. A terhesség elvesztésének gyakorisága csökken a methadon használattal. A terhesség alatti methadon kezelésről külön fejezetben olvashatunk részletesen.
A terhesség alatt adott methadon kezelés a magzati növekedési retardációt is csökkenti és az újszülöttben is javítja a növekedést és súlygyarapodást. Csökken a HIV fertőzés kockázata is (mivel a kockázatos viselkedés, a nem biztonságos szex és az intravénás használat során a tűk okozta fertőzés is minimálisra csökkenthető). A methadon kezelésben részesült anya szoptathatja is újszülöttjét, mert a methadon nem kontraindikációja az anyatejes táplálásnak. Tehát, ha HIV negatív és nem szed mást, csak a terápiásan adott methadont, úgy szoptathatja gyermekét a methadon kezelés alatt illetve után is. Az anya-újszülött kapcsolat erősítése miatt fontos a szoptatás, amely a szorosabb kötődés kialakulását is elősegíti.
A méhen belüli methadon-hatás veszélyei. Annak ellenére, hogy számos előnye van, a kockázata is jelentős ennek a kezelésnek: alacsony születési súly, születési hossz és fejkörfogat itt is megfigyelhető. Ez a hatás még annak a következménye, hogy jelenleg sincs egyértelmű konszenzus a methadon dózisáról! Vannak, akik nagy dózist javasolnak az első trimesterben (a terhességi időszak első harmadában) nem törődve a születési súly fontosságával.
Az elvonási tünetek újszülöttkorban hasonlóak a heroin elvonásához, esetenként súlyosak is lehetnek. Késői elvonás is jelentkezhet 2 vagy 3 hetes korban, valamint subacut tünetek persistálhatnak akár 6 hónapos korig is. Ezek a jelenségek a methadon metabolizmusával függenek össze, amely a placentán való átjutás vagy az újszülöttben való lebontás függvénye. Köztudott, hogy a methadon kumulálódik az idegrendszer szöveteiben. Diazepam és phenobarbital használata fokozza az idegrendszeri károsító hatást a methadon hatásnak kitett újszülöttekben. Thrombocytosis (magas vérlemezke szám) alakulhat ki, melynek veszélye a 4-10. élethét között áll fenn, s hónapokon át persistálhat (6-10 hónap). Hyperthyreosis (fokozott pajzsmirigy-működés) alakulhat ki, a T3 és T4 szintje emelkedett értéket mutat az élet első hetében.
Mivel az anya elvonási tünetei a terhesség alatt a magzatban is elvonási tüneteket, esetenként súlyos magzati asphyxiát vagy spontán vetélést okoznak, ezért próbálkoztak a heroin-függő várandós nők methadon kezelésével. A legelterjedtebb módszer a methadone alkalmazása a terhesség egész tartama alatt.
A methadonnal kezeltek csoportjában jobb volt a perinatális (születés körüli) gondozás, gyakoribb volt a várandós nők terhesgondozáson való megjelenése is, miközben gyakoribb volt az anaemia előfordulása közöttük. Agyakoribb megjelenés a terhesgondozáson és az alaposabb odafigyelés azt eredményezték, hogy az újszülöttek állapotának, betegségeinek perinatális (születés körüli) kimenetele javult azoknál az anyáknál, akik methadon kezelést kaptak. A jobb terhesgondozás, szorosabb ellenőrzés magasabb születési súlyt eredményezett, és nem volt olyan sok koraszülött sem, mint a nem kezelt csoportban. Tehát abban a csoportban, ahol a methadon-kezelést kiegészítette egy szorosabb prenatális (születés előtti) kontroll, ott szignifikánsan jobbak voltak az eredmények, mint a csak methadonnal kezeltek csoportjában. Ennek alapján hinnünk kell abban, hogy a methadone kezelés megóv az elvonási tünetek és az intoxicatio kialakulásától, a szorosabb ellenőrzéssel együtt pedig csökken az anyai stress, javul a táplálkozás.
Méhen belüli droghatásnak kitett újszülöttek hazaadása
Sok függ attól, hogy milyen a használt drog szülés utáni anyai viselkedésre kifejtett hatása. A kórházi kezelésnek erősítenie kell az anya-gyermek kapcsolatot.
Emiattisnézzükát, hogyanszabályozzukaszoptatásgyakorlatátdroghasználó anyák újszülötteinél.
A szoptatásnak sok javallata van, közöttük nem utolsó sorban az anya és gyermeke közötti kapcsolat erősítése. Ahelyett, hogy a kezdeti időszakban tiltanák a szoptatást, a legtöbb ajánlás a szoptatást részesíti előnyben, mind az anya, mind az újszülött érdekében. Ha az anya methadon-kezelést kap, ha az anya absztinens, rendszeres ellenőrzés mellett szoptathat az a droghasználó anya, aki a szülés előtt drogmentes volt. Ilyen esetekben rendszeres ellenőrzés, toxikológiai szűrés kötelező. Az anya látogatásait, a szoptatást, az anyának adott felvilágosítást, mind-mind dokumentálni kell az újszülött kórlapjában.
Ugyanakkor vannak esetek, amikor a szoptatás nem javasolt. Mivel a legtöbb drogkiválasztódikatejbe, azéppenaktuálisandroghasználóanyánakaztjavasoljuk, hogy ne szoptasson!
Ugyancsak átjut a tejbe a kokain és direkt neurotoxicitást okozva vezet tremorhoz, irritabilitáshoz az újszülöttben. Kontraindikált a szoptatás, ha az anya HIV-pozitív!
Az újszülött ápolásáról szóló utasítások, melyeket írásban is oda kell adnunk a szülőknek, vagy az újszülöttet ellátó személynek:
- az újszülött ápolása legyen szinkronban a viselkedésével; ha ébren van, akkor tegyük tisztába, lehetőleg az etetéshez kapcsoljuk a többi ténykedésünket is;
- lehetőleg ne érje egyszerre több stimulus (inger), ne érje egyszerre váratlanul például hang- és fényhatás;
- fontos a súlygyarapodás rendszeres ellenőrzése, rögzíteni a naponta elfogyasztott tápszer, anyatej, tea mennyiségét.
Mikor adható haza a méhen belüli droghatásnak kitett újszülött? Az egyik tényező, amely eldönti a hazaadás időpontját, hogy a tapasztalatok szerint nehéz a hazabocsátott anya és újszülöttje követése. Előre alaposan utána kell néznünk a lakcím valódiságának, fel kell venni a területen dolgozó védőnővel, gyermekorvossal, szükség esetén a gyermekjóléti szolgálattal a kapcsolatot. A kapcsolatfelvételben és az esetkezelésben, az újszülött hazaadhatóságának tisztázásában együtt kell működni a kórház szociális munkásával.
Gyakran vitális okok késztethetnek bennünket arra, hogy ne legyen a hazaadás túl korai.
Az az újszülött, aki a 3-4. életnapig nem mutatott elvonási tüneteket, látszólag készen áll a hazabocsátásra, azonban ritkán előfordulhatnak elvonási tünetek később, sokszor csak a 7-10. életnap között. Ezért szükséges a szoros monitorizálás, és az otthoni megfigyelés 4. napon túl is.
A hazaadás kritériumai. Az újszülött jól etethető és súlya egyenletesen emelkedik. Élettanilag stabil (beleértve a vérnyomást is!). Neurológiai vizsgálata nem mutat kóros eltérést. A szociális körülmények megfelelőek az újszülött fogadására.
Mit kell írásban rögzíteni a hazaadáskor? Szóban és írásban is útmutatást kell adni arról, hogy ha késői vagy subacut elvonási tünetek jelentkeznek, úgy azt miről ismerhetik fel, s tudjanak róla, hogy gyógyszeres kezelésre lehet szükség, tehát haladéktalanul forduljanak orvoshoz.
A területen dolgozó védőnő, szociális munkás a hazabocsátást követő 7 napon belül keressen kapcsolatot a családdal. Pontosan meg kell adni az utánvizsgálat időpontját (az 2 vagy 4 héten belül legyen) és felhívni a figyelmet annak fontosságára. Mindent pontosan le kell írni a zárójelentésben, ami a kórházban történt (labor, ultrahang, neurológiai vizsgálatok, kezelés). Ezeket a dokumentumokat át kell adni a szülőknek, vagy bizonyos esetekben a szülői felügyeletet ellátó törvényes képviselőnek.
ÁBRA
Irodalom
1. Abel EL. An update on incidence of FAS: FAS is not an equal-opportunity birth defect. Neurotoxicol Teratol 1995; 17: 437-443.
2. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: Neonatal drug withdrawal. Pediatrics 1998; 101, 1079-1088.
3. Anderson HR, Cook DG. Passive smoking and sudden infant death syndrome: Review of the epidemiological evidence. Thorax 1997; 52: 1003-1009.
4. Bandstra ES, Accornero VH. Infants of substance-abusing mothers In: Fanaroff AA, Martin J. R., Walsh M. C. Neonatal-perinatal medicine, 8th edition, Mosby, Philadelphia, 2006.
5. Bearer CF, Lee S, Salvator AE, Minnes S, Swick A, Yamashita T, Singer LT. Ethyl linoleate in meconium: a biomarker for prenatal ethanol exposure. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23: 487-493.
6. Behnke M, Eyler FD, Garvan CW, Wobie K. The search for congenital malformations in newborns with fetal cocaine exposure. Pediatrics 2001; 107: E74.
7. Broekhuizen FF, Utrie J, Van Mullem C. Drug use or inadequate prenatal care? Adverse pregnancy outcome in an urban setting. Am J Obstet. Gyn. 1992; 166: 1747-1754.
8. Chasnoff IJ, Burns WJ, Schnoll SH, Burns KA. Cocaine use in pregnancy. N Eng J Med 1985; 313: 666-669.
9. Cnattingius S. The epidemiology of smoking during pregnancy: smoking prevalence, maternal characteristics, and pregnancy outcomes. Nicotine Tob Res 2004; 6: 125-140.
10. Day NL, Richardson GA.An analysis of the effects of prenatal alcohol exposure on growth: A teratologic model. Am J Med Genet 2004; 127: 28-34.
11. Doberczak TM, Shanzer S, Senie RT, Kandall SR. Neonatal neurologic and electroencephalographic effects of intrauterine cocaine exposure. J Pediatr 1989; 113: 354-358.
12. Fares I, McCulloch KM, Raju TN. Intrauterine cocaine exposure and the risk for sudden infant death syndrome: A meta-analysis . J Perinatol 1997; 17: 179-182.
13. Fernández-Ruiz JJ, Berrendero F, Hernández ML, Romero J, Ramos JA. Role of endocannabinoids in brain development. Life Sci 1999; 65: 725- 736.
14. Finnegan LP, Connaughton JF Jr, Kron RE, Emich JP. Neonatal abstinence syndrome: assessment and management. Addict Dis 1975; 2:141-158.
15. Finnegan LP, Kandall SR. Maternal and Neonatal effects of alcohol and drugs. In: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB. Substance Abuse. A Comprehensive Textbook Williams and Wilkins, 1999.
16. Fischer G, Eder H, Peternell A, Windhaber J. Lebensqualität gravider substanzabhängiger Frauen unter oraler Erhaltungstherapie mit synthestischen Opioiden. Z Interdisziplinäre Fortbildung Nervenheilkunde 2000; 19: 165-216.
17. Fischer G, Eder H. Die Drogenambulanz Praxisthema psychiatrie Promet 1998; 11:16-23.
18. FischerG,EderH.InterdisziplinäreTherapieasätzebeiSubstanzabhängigen unter dem Gesichtspunkt der Geschlechterdifferenzierung. Wien. Med. Wschr 1999; 149: 331-336.
19. Fischer G, Jagsch R, Eder H, Gombas W, Etzersdorfer P, Schmidl-Mohl K, Schatten C, Weninger M, Aschauer HN. Comparison of methadone and slow-release morphine maintenance in pregnant addicts. Addiction 1999; 94: 231-239.
20. Fischer G. Treatment of opioid dependence in pregnant women. Addiction 2000; 95: 1141-1144.
21. Gray KA, Day NL, Leech S, Richardson GA. Prenatal marijuana exposure: effect on child depressive symptoms at ten years of age. Neurotoxicol Teratol 2005; 27: 439-448.
22. Jeager J, Görbe É, Kőhalmi B, Cziniel M, Sassi L. Drogfüggő várandósok és újszülöttjeik ellátása. Az elvonási syndroma therápiája. Speciális problémák, egységes kezelési elvek. Praxis 2004; 13: 33-37.
23. Kaltenbach K, Finnegan L. Prevention and treatment issues for pregnant cocaine-dependent women and their infants. Ann N Y Acad Sci 1998; 846: 329-334.
24. Kandall SR. Treatment strategies for drug-exposed neonates. Clin Perinatol 1999; 26: 231-243.
25. Lester BM, Tronick EZ, LaGasse L, Seifer R, Bauer CR, Shankaran S, Bada HS, Wright LL, Smeriglio VL, Lu J, Finnegan LP, Maza PL. The Maternal Lifestyle Study: Effects of substance exposure during pregnancy on neurodevelopmental outcome in 1-month-old infants. Pediatrics 2002; 110: 1182-1192.
26. Martinez A, Partridge JC, Bean X, Taeusch HW. Perinatal substance abuse. In: Taeusch H.W., Ballard R.A: Avery’s Diseases Of The Newborn. Seventhed W. B. Saunders Co 1998.
27. McElhatton PR, Bateman DN, Evans C, Pughe KR, Thomas SH. Congenital anomalies after prenatal ecstasy exposure. Lancet 1999; 354: 1441-1442.
28. Nichols MM. Acute alcohol withdrawal syndrome in a newborn. Am J Dis Child 1967; 113: 714-715.
29. Ornoy A, Michailevskaya V, Lukashov I, Bar-Hamburge R, Harel S. The developmental outcome of children born to heroin-dependent mothers, raised at home or adopted. Child Abuse Neglect 1996; 20: 385-396.
30. Streissguth AP, Barr HM, Sampson PD. Moderate prenatale alcohol exposure: Effects on child IQ and learning problems at age 71/2 years. Alcohol Clin Exp Res 1990; 14: 662-669.
Nincsenek megjegyzések:
Megjegyzés küldése